舒適護理在ERCP術患者術中護理的應用進展

蘇中英，李姍鴻，陳嘉羨

（梧州市工人醫院，廣西 梧州 543000）

0 引言

內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）的概念是由美國的Mc Cune 學者在1969 年提出的，我國首次應用ERCP 是在1973 年，隨著時間的不斷推移，內鏡技術也在不斷發展，ERCP 技術越來越成熟，手術成功率越來越高，具有創傷小、手術時間短等優勢，因而在臨床上被廣泛應用[1]。它是醫生通過將十二指腸鏡放入十二指腸降部，尋找十二指腸乳頭，在活檢管道內放置造影導管到乳頭開口部，注入造影劑后行X 線攝片，來彰顯胰膽管的技術[2]。在膽總管結石以及胰腺等多種復雜疾病的治療中取代了大多數的治療方法，在一定程度上提高了疾病治愈的成功率，尤其對膽總管多發結石患者，ERCP 是首選的治療方法。ERCP 雖然創傷小、痛苦小、恢復快，但仍屬于手術范疇，在診療過程中容易出現腹部絞痛、咽部不適、嗆咳等諸多不良反應，進而影響患者情緒，導致患者出現恐懼、緊張等心理情緒，而這些心理及身體上的不適會影響到患者的康復效果，不利于盡快康復，還會使患者出現抵觸的情況，從而使患者出現不配合治療的情況[3]。因此，積極地對ERCP 術患者實施有效的護理干預至關重要。舒適護理注重以人為本，更加關注患者的舒適感受及滿意程度，國內外大量的文獻資料顯示，舒適護理在臨床護理中有效應用，且范疇日趨廣泛，如手術室、新生兒室、血透析、產科、臨終生命質量等，在ERCP 術也有應用，但著重點在術前及術后，對ERCP 術患者術中舒適護理的應用研究較少。本文旨在對舒適護理的概念、評估工具、在ERCP 術中的應用現狀、應用效果、影響因素等研究現狀進行綜述，以期更好地促進舒適護理在ERCP 術患者術中的應用。

1 舒適護理概念、評估工具

1.1 舒適護理概念

舒適是一種主觀的自我感受，是身心健康、滿意、沒有疼痛、沒有焦慮的輕松自在感，也可以說是個體處于一種無憂無慮、無痛苦、平靜安寧的精神狀態[4]。它包含4 種舒適:（1）身體舒適:主要是個人身體上沒有不適的感覺；（2）精神心理舒適:通過馬斯洛基本需要層次論得知，病人在安全、生理、人際關系、自我實現等方面得到心理上滿足，能夠進入一種精神和心理都較為滿足的狀態；（3）社會文化舒適:包括病者社會功能的完整性，主要是指在人與社會、人與人以及和家庭之間的關系，具有經濟支持和信息溝通等社會生活方面的舒適；（4）環境舒適:主要是指外部環境方面的舒適，包括溫度、濕度等。

舒適護理的目的是使患者在環境、精神、身體均達到最好的狀態，或者是減少不愉快的情緒，使患者在接受治療時能夠以最佳的狀態配合治療，進而減少并發癥，提高手術成功率，使患者早日康復。其實一種具有有效性、整體性、創造性的護理模式[5]。舒適護理是南丁格爾首次提出，她強調病房應保持空氣清新，環境安靜整潔。在2000年，舒適理論被分析而且被完全的檢驗。經過多年的理論的完善，在2001 年，Kolcaba K 對她的舒適理論進行了一個完整的中位理論的論證，并于2003 年，將她的思想和舒適理論發展的歷程，自由的表達于她的著作一書中[6-7]。1998 年，臺灣蕭豐富先生提出“蕭氏雙C 護理模式”，“雙C”即Comfortable、Care，相關的醫療人員應將病人的舒適度作為工作重點，讓護理實踐將患者的舒適感受列為重點[8-9]，使患者在身體、心理、社會和精神等方面均得到舒適的體驗。這一模式的提出使舒適護理的研究有了明確的方向。

1.2 評估工具

評估患者舒適程度，需要可靠的評估工具。1992年，Kolcaba 根據舒適的分類結構編制了簡化舒適狀況量表（GCQ），借此來評價病人的整體舒適。包括身體、心理、精神、社會文化與環境的4 個維度，總計28 項，采用李克特評分模式（Likert-type），分數越高越舒適。該量表的Cronbach's α 值為0.88[10]。該量表于2004 年經朱麗霞等[11]5 位專家漢化，并對胸外科術后患者進行測試研究，其內容效度為0.86，信度的α 值為0.92。在國內該量表主要用于外科患者術后舒適狀況的研究。Novak 等[12]認為GCQ 可用于各種人群舒適度的測量，具有普適性，正因為其具有普適性，決定了它缺乏特異性。因而國內各專家在國內應用時對量表進行了修改刪除調整一些條目，形成了符合我國國情、人文環境及文化背景的量表。陳梅等[13]專家應用改良的德爾菲法研制了適合腫瘤化療病人的舒適狀況表，其形成了包括生理、心理精神、社會文化、環境4 個維度，共40 個條目，量表總Cronbach's α 值為0.916。趙婷鷺等[14]專家研制中文版維持性血液透析患者舒適量表，量表共28 個條目，包括生理、心理、社會及環境舒適度4 個維度，Cronbach's α 系數為0.935。王薇等[15]專家研制了評價頭頸部腫瘤放射治療患者的舒適量表，量表Cronbach's α 系數為0.851。徐梅等[16]專家研制了手術體位舒適量表，量表包含身體、心理、社會文化、環境四個維度，27 個條目，其Cronbach's α 系數為0.86。

2 舒適護理在ERCP 術術中的應用現狀及應用效果

2.1 舒適護理在ERCP 術術中的應用現狀

2.1.1 心理和社會文化護理

由于ERCP 術患者對自身疾病的相關知識不夠了解，對介入室環境、工作人員、操作過程較為陌生，患者易產生恐懼害怕、焦慮不安、情緒低落等不良心理反應。這些不良反應情緒會造成患者神經、機體與循環系統等功能障礙，影響到操作的效果。ERCP 術時操作護士在患者送至介入室門口時主動迎接，陪同患者一起進入介入室，介紹操作環境、操作方式、操作體位、操作醫生，消除患者陌生感。協助患者擺好體位后，要指導患者學會張口呼吸、吞咽，進鏡時指導患者咬緊牙墊、喉嚨放松、保持呼吸均勻，從而減少惡心、嘔吐等不適感[17]。在手術進行中，相關的醫療人員不能在室間內閑談，更不能主觀評價手術，所有步驟要穩、準、輕，減少外界環境對患者的干擾。適當的音樂能夠幫助人體交感神經系統活動減少，促進副交感神經進行活動，若在應激狀態下手術、分娩等，應使病人呼吸穩定，血壓以及心率平穩，對于手術的順利進行具有一定的積極作用，也可通過影響內啡肽這類物質的釋放達到鎮靜、催眠的目的。楊英等[18]就運用適當的音樂分散了病者的注意力，減輕了緊張、焦慮情緒。責任護士也可指導患者進行放松療法，在手術護理的過程中，護士的聲音要柔和，放慢語速，讓患者保持閉眼狀態，并且要進行深呼吸，使患者的注意力集中在保持勻速呼吸的狀態，從而分散患者的注意力，降低交感神經張力，進而提高患者疼痛的閾值，使疼痛減輕[19-20]。責任護士盡量不要離開患者的視線范圍，若暫時離開時應輕聲告知。

2.1.2 生理護理

（1）體位舒適護理:手術時的體位是患者為適應手術需要做的一種體位，帶有強迫的性質，而安全，有效的手術體位是手術能否成功的重要因素。由于傳統的手術體位并沒有充分考慮到患者的肢體功能，因此會造成患者肢體過度牽拉，讓患者感受到強烈的不適，造成病人的身體、血管、肌肉或者是其他的損傷，甚至會對患者呼吸、循環功能造成一定程度的影響[21]。進行ERCP 手術的患者需要左側俯臥位，此種方式更有利于充分暴露出十二指腸乳頭，能夠提高插管提高率，更加有利于手術的順利進行。患者因經口插管、強迫體位，承受著諸多不適，不僅包括口腔分泌物積聚、溝通障礙、活動受限、操作所致口咽部不適、腹脹、腹痛等，還包括左側俯臥位后導致頸部扭轉不適、面部受壓腫脹、球結膜充血水腫、手臂酸痛麻木、皮膚黏膜損傷，胸腹部受壓致膈肌運動和胸廓起伏受限，氣道阻力增加，患者不耐受導致的呼吸、循環不穩定、血氧飽和度降低[22]。因而ERCP 術術中體位的管理尤為重要，多數文獻指出ERCP 術中要協助患者擺舒適體位，部分文獻提到利用小枕頭等軟物提高手術體位舒適度，以減輕胸腹部受壓，保持右上臂舒適功能位。彭翔等[23]提到利用直角梯形枕、斜坡枕減輕胸腹部受壓，蘇中英[24]提到通過自制多面枕減輕患者顏面部受壓，提高舒適度，羅巧玲等[25]提到術中每10 min 對受壓部位進行調整和按摩，防止皮膚受壓。（2）導管護理:ERCP 術中導管的護理，多數文獻提及妥善固定，確保輸液通暢，注意輸液速度[26-27]。ERCP 術中的管道有輸液管、氧管、心電監護儀管道、電極管道等，應統一放置在手術操作者的對側，避免放置在患者的身體下及胸腹部上面，防止發生導管性壓瘡或造影時干擾醫生的視野。（3）其他生理不適護理:ERCP 術中患者處于清醒狀態，對外界刺激非常敏感。護士要密切觀察患者的面部表情、肢體語言及血壓、脈博、呼吸、血氧飽和度的變化。及時幫助患者清理口鼻涎液、皮膚汗液，按摩肢體。

2.1.3 環境護理

通過良好的環境，病人可以享受最好的舒適狀態。介入室環境舒適、整潔，室溫調節在22～26 ℃，濕度50 %～60 %，床單潔凈。

2.2 舒適護理在ERCP 術術中護理的應用效果

ERCP 術中通過實施舒適護理，加強了患者術中與護理人員及醫生的配合度，通過對患者的言語鼓勵、肢體安撫、放松療法、音樂療法，手術體位的關注等，減輕了患者的焦躁、抑郁、恐懼等不良情緒，降低了患者術中血壓的波動發生率，提高了患者術中配合度、滿意度，降低了手術中止率。可見在ERCP 術中引入舒適護理模式，有利于手術的順利進行。

3 ERCP 術術中影響舒適護理的因素

舒適護理，不僅要求相關的醫療人員具備較為全面的醫學與護理知識，同時也要具備一定的人文、心理活動等方面的知識，對護士的素質提出了更高的要求[28]。ERCP 術在我國蓬勃發展，但是內鏡配合護士短缺及護士綜合素質等原因，使得操作護士在術中更注重與醫生的配合，而對患者的生理、心理、文化、精神方面關注不夠，術前對患者的信仰、文化、風險評估不全面，導致術中溝通失效。舒適的環境管理是舒適護理開展的重要點，手術操作間的氣味、溫度、濕度、光線，操作床的大小均能影響患者的舒適度。在臨床實際工作中，因手術操作間有限，導致手術操作環境不能滿足患者的個體特點，這樣在環境的舒適度上不能協調而影響患者的舒適度。

4 小結

舒適護理強調舒適研究，并將研究成果應用于患者，以促進患者的舒適，在ERCP 術中通過使用直角梯形枕、斜坡枕、自制多面枕等工具，改善了ERCP 術患者術中胸腹部、顏面部的受壓程度，提高患者呼吸的順應性，減輕患者生理不適，通過對患者心理、文化、環境的關注，改善了患者的不良情緒、促進術中配合、提高患者舒適度、降低手術中止率，取得了良好的效果。