李鮮教授運用“魄門亦為五臟使”治療泄瀉臨證經驗

張萍，李鮮

（1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450000；2.河南省中醫院 肝膽脾胃科，河南 鄭州 450000）

1 泄瀉的來源

泄瀉是以排便次數增多，糞質稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。古代將大便塘薄而勢緩者稱為泄，大便清稀如水而勢急者稱為瀉，二者只有輕重之分，但無明確區別，現臨床一般統稱泄瀉。本病首載于《內經》，《素問·氣交變大論》中有“饗泄”、“注下”等病名，并對其病因病機等有較全面論述。六淫皆可致泄瀉[1]。如《素問·舉痛論》曰:“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素問·至真要大論》曰:“暴注下迫，皆屬于熱。《素問·陰陽應象大論》有:“濕盛則濡泄”，“春傷于風，夏生饗泄”，指出風、寒、濕、熱皆可致瀉，并有長夏多發的特點。同時指出病變部位，如《素問·脈要精微論》曰:“胃脈實則脹，虛則泄。”為后世認識本病奠定了基礎。《難經·五十七難》謂:“泄凡有五，其名不同:有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄，有大瘕泄。”從臟腑辨證角度提出了五泄的病名。張仲景在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中將泄瀉與痢疾統稱為下利。至隋代《諸病源候論》始明確將泄瀉與痢疾分述之。宋代以后才統稱為泄瀉。陳無擇在《三因極一病證方論·泄瀉敘論》中提出:“喜則散，恕則激，憂慢聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致塘泄。”認為不僅外邪可導致泄瀉，情志失調亦可引起泄瀉。《景岳全書·泄瀉》:“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策。”提出分利之法治療泄瀉的原則。李中梓在《醫宗必讀·泄瀉》中提出了著名的治瀉九法，全面系統地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學的里程碑。

2 泄瀉的辨證論治

導師李鮮教授認為:本病的病因主要與感受外邪，飲食所傷，情志失調，體虛久病有關。病機主要為脾病濕盛，故其治療的基本原則為運脾化濕為主。李鮮教授提出:泄瀉臨床多種證型相參，故分型不可拘泥于書本，應結合患者主癥和次癥，分析錯綜復雜的病機，從而總結出診療思路，以脾胃為本，綜合舌脈，分清虛實，辨證論治。《素問·五臟別論》中提出:“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏。”魄門即肛門位于大腸最末端。古之肛門病包括肛門直腸病及部份乙狀結腸病[2]。張介賓《類經四卷·藏象類》言:“魄門肛門也。大腸與肺為表里，肺藏魄而主氣，肛門失守則氣陷而神去，故曰魄門[3]。”

導師根據此理論認為本病病位在脾胃、大腸與肝、腎關系密切，因此治療上應注重健脾氣、疏肝氣、補腎氣。

3 健脾氣

脾主運化，不僅將水谷精微輸送至全身，還促進腸道的吸收及排泄。故脾與大腸、魄門在生理功能和病理變化上密切相關。正如《素問·陰陽應象大論篇》云:“清氣在下，則生飧瀉。濁氣在上則生嗔脹。”故治以健脾氣為法。脾胃為后天之本，內傷脾胃的病因不外乎飲食、七情、勞倦[4]。若食滯胃腸，使脾運化失職，升降失調，清濁不分，在治法上為消食導滯。方選保和丸加減。若久病失治，脾胃受損，損傷脾陽，導致脾胃運化失職，水谷不化，積谷為滯，在治法為健脾益氣，化濕止瀉。方選常以理中湯、參苓白術散加減，使脾和氣升運健,魄門開合有度，泄瀉得止。在《醫方考》中言:“脾胃虛弱，不思飲食者，此方主之。脾胃者，土也。土為萬物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強。若脾胃一虧，則眾體皆無以受氣，日見羸弱矣，故治雜證者，宜以脾胃為主。然脾胃喜甘而惡苦，喜香而惡穢，喜燥而惡濕，喜利而惡滯。是方也，人參、扁豆、甘草，味之甘者也；白術、茯苓、山藥、蓮肉、薏苡仁，甘而微燥者也；砂仁辛香而燥，可以開胃醒脾；桔梗甘而微苦，甘則性緩，故為諸藥之舟楫，苦則喜降，則能通天氣于地道矣。”研究表明參苓白術散各組檢測結果均顯著降低，且有一定的劑量依賴性，提示參苓白術散能減輕脾虛泄瀉大鼠腸粘膜損傷，降低腸粘膜通透性，保護腸粘膜屏障[5]。

4 疏肝氣

肝性喜條達，主疏泄，調節全身各臟腑組織的氣機升降。肝主疏泄功能正常發揮，則脾胃氣機升降有序，魄門開闔有度。正如《景岳全書·泄瀉》曰:“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”《血證論》說:“木之性主于疏泄，食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄之而水谷乃化。設肝不能疏泄水谷難免有滲泄中滿之證[6]”。肝氣之條達與脾胃運化密切相關，故有“肝為五臟之賊”之謂[7]。若憂郁惱怒或憂思傷脾，則致木旺克土，土虛木乘，均可使脾失健運，氣機升降失常，水谷不歸正化，下趨腸道而為瀉。在治法為抑肝扶脾，方選痛瀉要方加減。韓凱表示痛瀉要方治療腸易激綜合征臨床療效顯著[8]。

5 補腎氣

腎為先天之本，主藏精，司二便。正如《景岳全書·泄瀉》篇云:腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，陽氣未復，陰氣盛不及之時，即令人洞泄不止也。”腎陰陽均衡有正常固攝功能則魄門啟閉有度[9]。由于先天察賦不足或久病傷及腎或年老腎陽虧虛或素體脾胃陽虛導致脾腎陽虛釜底無薪不能溫煦脾土而致運化失職升降失常而瀉。在治法為溫腎健脾固澀止瀉。方選四神丸加減。研究表明四神丸用治療潰瘍性結腸炎、泄瀉、結腸癌等腸道疾病起到止瀉、抗炎、腸保護等作用[10]。

6 總結

李鮮教授根據“魄門亦為五臟”理論治療泄瀉治療上以“健脾氣”“疏肝氣”“補腎氣”為法同時根據患者具體病情進行辨證施治。臨床上對于對于脾虛患者常加用炒山藥、炒白術、芡實等益氣健脾。對于肝郁患者常合用四逆散以增加疏肝理氣之效。對于腎虛患者常加用小茴香、訶子以溫腎固澀。同時在使用藥物治療的同時又常鼓勵患者服用“當歸生姜羊肉湯”分方出自《金匱要略》為藥食同源的食療方久服能補氣養血溫中暖腎。李鮮教授從經典出發結合豐富的臨床經驗辨證施治使得患者癥狀明顯改善療效顯著。