促進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)師交接班有效教學(xué)的思考

陶坤明,宋金超,陸智杰

(第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，上海200433)

考慮到與不良事件和可預(yù)防的患者傷害相關(guān)，重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit,ICU)交接班制度一直是醫(yī)院監(jiān)管機(jī)構(gòu)和患者安全倡導(dǎo)組織所關(guān)注的問題。有效的交接班可以讓多個ICU團(tuán)隊(duì)通過確保連續(xù)性來提供安全和高效的治療。由于臨床病史復(fù)雜和病情嚴(yán)重，危重病患者容易因無效的交接班而受到傷害[1]。有效的交接班已被確定為保證危重病患者安全任務(wù)的首要環(huán)節(jié)，美國研究生醫(yī)學(xué)教育鑒定委員會更是要求所有重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃都包括交接班過程[2]。同時，越來越多的研究也提出了改善交接班期間教學(xué)的教育干預(yù)措施，基于這些研究，本文總結(jié)了現(xiàn)階段ICU交接班教學(xué)的主要手段和內(nèi)容主題，并對促進(jìn)交接班有效教學(xué)提出了一些建議。

一、ICU交接班教學(xué)的主要手段和共同內(nèi)容主題

目前并沒有國際公認(rèn)的交接班中所需要培養(yǎng)的能力和達(dá)成的教學(xué)成果的標(biāo)準(zhǔn)，因此各項(xiàng)研究中使用的教育干預(yù)措施之間的異質(zhì)性較大。關(guān)于ICU交接班的教育主要有四種教學(xué)手段：講座和小組會議;模擬教學(xué);角色扮演練習(xí)；提供在線資料支持，如視頻、文本和協(xié)議等[3]。

根據(jù)先前關(guān)于ICU交接班模式的調(diào)查報告，交接班實(shí)踐主要涵蓋三個重要理論領(lǐng)域：信息傳遞和信息管理系統(tǒng);醫(yī)療責(zé)任和問責(zé)制；有助于交接班的系統(tǒng)要素，例如團(tuán)隊(duì)合作和領(lǐng)導(dǎo)力等。相對應(yīng)的，ICU交接班的教育干預(yù)措施的共同培訓(xùn)主題包括：信息管理養(yǎng)成;錯誤意識和責(zé)任心養(yǎng)成;團(tuán)隊(duì)合作、領(lǐng)導(dǎo)力和溝通能力培養(yǎng)[4]等。

信息管理的內(nèi)容主題涉及協(xié)調(diào)成本理論，指的是隨著專業(yè)流程的日益分割，信息管理和溝通的協(xié)調(diào)成本增加[5]。在交接班過程中，協(xié)調(diào)成本不僅涉及額外的工作或重新工作來彌補(bǔ)無效的溝通，而且也涉及這些溝通失敗造成的對患者的傷害。雖然各種醫(yī)療信息系統(tǒng)的解決方案可能會降低臨床醫(yī)生的信息管理壓力，但學(xué)員仍然必須學(xué)習(xí)提高此類信息的準(zhǔn)確性、可用性和及時性的策略和工具，以最大限度地減少信息損失在交接班期間發(fā)生。

錯誤與職業(yè)責(zé)任這一主題與代理理論相關(guān)。根據(jù)這一理論，醫(yī)生(代理人)被委托為患者(委托人)的最佳利益行事。患者因無法獲得用于準(zhǔn)確判斷醫(yī)生是否以最佳利益行事的信息，從而導(dǎo)致“代理問題”[5]。然而，連續(xù)性治療方式在預(yù)防代理問題方面具有保護(hù)作用。由于它是連續(xù)性的，或反復(fù)與患者溝通，這可以提高醫(yī)生對患者的責(zé)任心。例如，長時間了解醫(yī)生的患者更可能信任他們的醫(yī)生。因此，這方面的教學(xué)干預(yù)措施是在促進(jìn)共同職業(yè)責(zé)任的背景下討論不同交接班醫(yī)師間錯誤的發(fā)生與預(yù)防[4]。

溝通和團(tuán)隊(duì)合作主題與自我中心啟發(fā)式理論有關(guān)。該理論描述了信息發(fā)送者經(jīng)常假定接收者具有與他們相同的信息，但這實(shí)際上高估了對對方的熟悉程度。 因此，信息發(fā)送者最有可能與他們最熟悉的人錯誤溝通[6]。這種以自我為中心的啟發(fā)式概念，在交接班的交流過程中常常發(fā)生，導(dǎo)致教學(xué)者需要強(qiáng)調(diào)注重團(tuán)隊(duì)內(nèi)溝通的重要性。

二、促進(jìn)ICU交接班有效教學(xué)的幾個建議

(一)交接班參與者應(yīng)該主動對話來促進(jìn)學(xué)習(xí)。

除了促進(jìn)患者治療的連續(xù)性，交接班也可以提供積極的學(xué)習(xí)機(jī)會。 本質(zhì)上，交接班制度的產(chǎn)生與臨床不確定性有關(guān)，使交接班參與者通過主動對話來減少不確定性非常重要。 這種積極的對話可通過討論診斷方法和處理特定情況的方法來促進(jìn)學(xué)習(xí)，也可以通過對上一班采取的治療措施的反饋而發(fā)生。鑒于目前的工作時間限制，這種反饋方法尤為重要。

(二)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生直接監(jiān)督交接班過程利于臨床教學(xué)。

除了依靠臨床信息的交流和關(guān)于病人診治的討論可以作為促進(jìn)學(xué)習(xí)的一種方式之外，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生來直接監(jiān)督交接班過程，可以為學(xué)員提供直接的指導(dǎo)。但是要認(rèn)識到，雖然有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生可以監(jiān)督移交，但臨床醫(yī)生可能對交接班教學(xué)的流程和方法的經(jīng)驗(yàn)有限，因此需要在實(shí)施之前進(jìn)行教師素質(zhì)培養(yǎng)。

(三)根據(jù)病例的復(fù)雜程度進(jìn)行分層利于提高交接班教學(xué)的效果。

臨床醫(yī)生優(yōu)化交班監(jiān)督和相關(guān)教學(xué)的一種方法是根據(jù)病例的復(fù)雜程度對其進(jìn)行分層[7]。例如，疾病的嚴(yán)重程度、病程的惡化、病史或診斷檢查的不完全，都是需要加強(qiáng)有效交班以確保患者得到合理診療的重要因素。高級臨床醫(yī)師應(yīng)該監(jiān)督復(fù)雜危重病人的交接班，直到培訓(xùn)人員被證明有能力有效地連續(xù)地執(zhí)行這些交班。即使在低危險度的病人中，繼續(xù)進(jìn)行一定程度的交接班監(jiān)督也有益處。

(四)交接班也是評估和反饋學(xué)員專業(yè)能力的機(jī)會。

交接班也可以用來評估學(xué)員的表現(xiàn)，并提供正式的反饋，因?yàn)樗峁┝艘粋€直接觀察交流溝通及專業(yè)能力等相關(guān)能力的機(jī)會[8]。理想情況下，交接班期間對學(xué)員的評估應(yīng)該以能力為基礎(chǔ)，并與特定的、可觀察到的行為聯(lián)系起來。交接班內(nèi)容的質(zhì)量可以通過諸如“是否提供了病情的預(yù)計(jì)并且易于解釋？”或者“將要進(jìn)行的診療活動包含合理的理由嗎？”等問題來評估。