硬質膽道鏡保膽手術的理論與實踐

喬鐵

（廣州番禺區第二人民醫院 普外科，廣東 廣州 511430）

膽囊結石/息肉這種既古老又年輕的全球性疾病，發病率居高不下（10%），隨著飲食結構和生活習慣的改變、預期壽命的延長，其發病率仍有增加的趨勢[1]。膽源性胰腺炎、膽囊癌、急性膽囊炎、Mirizzi綜合征、膽囊積液、繼發性膽總管結石、膽囊萎縮、難以忍受的膽絞痛，這些與膽囊結石/息肉相關的并發癥嚴重困擾著患者的工作與生活[2-4]。然而迄今為止，膽囊結石/息肉的病因仍未完全明確。膽囊結石/息肉是遺傳與環境多種因素共同作用的結果，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導致結石/息肉形成。地區、種族、女性激素、肥胖、妊娠、飲食習慣（如長期高脂高蛋白飲食、喜食生魚生蝦[5-7]等）、長期腸外營養、糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合手術后、回腸末段疾病和回腸切除術后、肝硬化、溶血性貧血等因素都可引起膽囊結石[5-7]。由于患病基數龐大，整體醫療費用持續走高，膽囊結石/息肉已經成為嚴重的全球性公共衛生問題[8-9]。

1 膽囊結石/息肉外科手術治療的發展

回眸來時的路，是為了更好地前行，膽囊結石外科手術治療的變遷，可以說是潮起潮落。對于膽囊結石的治療，在膽囊切除術問世前，外科醫生們一直在探索保膽取石的治療方法[10]。1743年Petit在切開腹壁膿腫時，誤切開了膽囊并取出結石，拉開了膽囊造瘺的序幕[11]；Bobbs、Sims和Kocher分別于1867年和1878年成功施行膽囊切開術及造口術[12]，Lawson Tait于1878年施行了英國第一例膽囊切開取石術，但由于結石復發而備受質疑[10]。1882年德國Carl langenbuch完成世界第一例膽囊切除術[13]，在當時無疑是個奇跡，為外科技術的大踏步發展奠定了信心與基礎。1987年，法國的Philippe Mouret首開LC先河[14]，開創了微創膽道外科的新紀元，LC自此成為了膽囊結石/息肉外科手術治療的金標準。中國的LC，則由1991年荀祖武教授拔得先籌[15]。

然而，LC術帶來的醫源性膽管損傷和術后綜合征仍然無法避免[16-17]。膽囊切除后，腸肝循環與脂質代謝的變化無法得到代償恢復[18-19]。切除膽囊后導致的膽囊功能喪失也帶來一些免疫、飲食、腹部疼痛等問題[20]。因此，對于保留膽囊功能的探索從未停止。1993年，張寶善教授提出內鏡微創保膽取石的新概念并進行了實踐[21]，但由于受到當時手術器械局限性、傳統治療觀念的影響而備受爭議；2006年12月，筆者團隊利用新發明的工具，實施了首例新型硬質膽道鏡微創保膽取石/息肉手術，從此保膽取石/息肉術有了專門的手術器械與手術方法，顯著降低了殘石率和復發率[22]。由于保留了膽囊的功能，術后并發癥少、恢復時間短，患者接受程度高，微創保膽取石/息肉術在膽道外科終于有了一席之地，成為了除LC術以外膽囊結石/息肉治療的重要技術手段[23]。

2 硬鏡微創保膽取石/息肉手術生存與發展的必由之路——創新

黃志強院士曾說：從手術刀到機器人，創新是醫學的靈魂。以人為中心，以人的健康為中心，這是現代社會與醫學發展的必然選擇。保膽取石/息肉技術就是在這樣的大背景下拉開序幕的。隨著外科醫生、基礎研究學者以及生物醫學工程師們不斷的探索和努力，內鏡微創保膽取石/息肉手術已經成為一項系統性創新工程，并逐步走向成熟。

2.1 理論創新，觀念突圍

從解剖角度來看，在人類進化過程中，膽囊并沒有變小，在整個膽、胰管道系統中體積是最大的，黏膜表面積也是最大的，富含柱狀內皮細胞；從生理角度來看，膽囊有重要的生理功能[24-25]；從醫學發展的趨勢來看，硬鏡保膽取石/息肉符合醫學發展總趨勢（社會-心理-生物醫學模式）；從臨床角度來看，微創保膽取石/息肉手術復發率不高，由于實時處理了結石、癌前病變及息肉，對預防膽囊癌的發生有重要意義。另外，鏡下直視觀察，高清顯示，放大8～10倍，比以往任何檢查手段都能更加有效地早期發現膽囊癌前病變及早期膽囊癌，對膽囊癌的早期處理有重要意義[26]。

2.2 設備創新

筆者團隊針對膽囊及膽管獨特的解剖結構和手術要求發明的系列硬質膽道鏡（見圖1），采用循環水設計，在保證膽囊充盈的同時，有效防止細小結石進入膽囊管、膽總管，并有效防止膽道高壓。膽道鏡的配件之一——帶負壓吸引通道的外鞘管，有利于在術中清除黏稠膽汁。系列硬質膽道鏡及其豐富配件解決了保膽取石/息肉手術中幾乎所有能夠遇到的難題，是治療肝內膽管結石、膽管狹窄、膽腸吻合口狹窄三大頑疾的重要工具。硬質膽道鏡獲得了逾20項國家專利，并獲得了社會廣泛的關注[22，27]。

2.3 技術創新

硬鏡微創保膽取石/息肉術經過十多年的發展，已經從最初的小切口手術，發展、演變為四大手術方式、十大核心技術[28]。硬質膽道鏡在其他領域的應用也積累了豐富的經驗[29]，總結出了硬質膽道鏡入路選擇的五大原則，硬質膽道鏡微創保膽取石/息肉日間手術也有了快速的發展。（1）四大手術方式包括：腹腔鏡輔助硬質膽道鏡微創保膽取石/息肉術；完全腹腔鏡下硬質膽道鏡微創保膽取石/息肉術；小切口硬質膽道鏡微創保膽取石/息肉術；可視化經皮穿刺膽囊造瘺后硬質膽道鏡微創保膽取石/息肉手術。（2）十項核心技術包括：硬質膽道鏡膽囊壁間結石的診斷和治療技術（見圖2）；硬質膽道鏡膽囊管結石的診斷與治療技術；硬質膽道鏡推、擠、壓技術；硬質膽道鏡止血技術；硬質膽道鏡沖洗及黏稠膽汁清除技術；硬質膽道鏡膽道造影、超聲及染色技術；可視化膽囊鞘管穿刺技術及腹橫筋膜層面神經阻斷技術；硬質膽道鏡微小結石吸取箱技術；硬質膽道鏡微創保膽取石/息肉快速康復（日間）技術；硬質膽道鏡微創保膽取石/息肉手術直播。這些技術的創新、積累和進步，在保證取凈壁間結石、膽囊管結石、腔內結石（圖3～4）、泥沙樣結石、黏膜間結石、巨大結石的同時，暢通了膽囊管，校正了膽囊畸形，同時高度重視并糾正除膽囊外的其他結構的生理、解剖因素，如膽汁異常、膽道異常、膽囊管異常（狹窄、過長、扭曲、螺旋瓣增生及變形）、膽總管病變及膽胰匯合異常[30-32]。

2.4 臨床及基礎研究創新

保膽取石/息肉的主要任務是取凈結石，然而其最終目標在于保留膽囊功能，預防結石復發。因此，保膽取石/息肉與膽囊結石成因及預防的基礎研究相輔相成，缺一不可。隨著硬質膽道鏡保膽取石/息肉手術在全國范圍內的推廣和發展，相關的基礎研究也取得了可喜的成就。硬質膽道鏡下壁間結石的發現率高達27%～33%，揭開了傳統保膽取石手術“高復發率”的秘密——“復發”的結石多數是術后“殘留”的壁間結石，因此診斷并清除壁間結石是硬鏡微創保膽取石/息肉手術的重要環節[33]。硬質膽道鏡下，發現每顆膽囊息肉都有獨立的血管供應（圖5），膽囊息肉根部處理干凈后不會復發，復發的息肉多由未處理干凈的根部引起，也可能與微小息肉未被及時發現有關[34]。對硬質膽道鏡保膽取石/息肉術中取出的膽囊結石和膽囊膽汁進行分析，發現大量華支睪吸蟲卵，在寄生蟲流行區其發現率高達46%，主要是由于患者食用被華支睪吸蟲污染的“生魚片、生蝦”而引起的。華支睪吸蟲對膽道的機械刺激、黏蛋白的異常分泌、華支睪吸蟲卵的促成核作用是膽色素類型結石成石的重要原因[6-7]。因此，術后改變飲食習慣，防治寄生蟲感染，可顯著降低華支睪吸蟲流行區膽囊結石的復發率。筆者團隊在對兩千多例膽囊結石進行分析后，提出了膽囊結石系統分類方法，用紅外光譜分析結石的物質成分，掃描電鏡觀察結石物質成分的分布情況及結石的微觀結構，X-射線能譜儀分析結石的元素組成及分布，將膽囊結石分為八大類十余種亞型[35-36]。筆者團隊第一次發現并報道了膽囊胱氨酸結石，并對各類結石患者的臨床資料進行了比較分析，對指導術后用藥、預防結石復發有重要意義。膽固醇結石中幾乎不含有鈣離子或僅少量鈣離子，對重新認識膽固醇結石的形成機制有重要參考價值[35]。膽囊收縮能力與膽囊功能和結石復發率的相關性研究，膽汁、膽泥、膽石中華支睪吸蟲卵表面改性研究，膽囊腔內結石與膽囊壁間結石同源性研究等，均有重要臨床指導意義。

圖1：硬質膽道鏡；圖2：膽囊壁間結石；圖3：腔內結石；圖4：腔內結石；圖5：膽囊息肉

3 硬鏡微創保膽取石/息肉手術的未來與發展

硬鏡微創保膽取石術后結石復發是一個不能回避的重大問題，因此以預防結石復發為核心的“護膽工程”應運而生，包括術前膽囊功能評估，嚴格手術適應證，術中取凈結石和清除污濁、黏稠的膽汁、膽泥、蟲卵，消除刺激因素，恢復膽囊的形態和膽囊管的通暢性，改變不良生活習慣，術前、術中、術后檢查膽汁、膽石、膽囊壁等系列基礎研究和分析，出院制定“個性化”的預防方案以及隨訪[37]。

筆者團隊預防結石復發的藥物、健康宣教等方面均取得了一些可喜的成就。如今的保膽取石手術已經不再是二十世紀八、九十年代傳統意義上的保膽取石手術了，而是一項集臨床技術、基礎研究、設備研發和“護膽工程”為一體，多學科交叉融合，始終貫徹預防為主的系統工程。未來將更加注重手術操作的精細化和手術臺以外的創造，加強臨床醫生和研究人員之間的聯系，激發臨床工作者們的頭腦風暴，讓創新的點子始于臨床實踐又能真正用于臨床實踐，使“產學研醫”結合得更加緊密，同時培養具有多學科背景的高端研發人才，打造真正的“中國醫谷”，這也將會是中國醫學未來發展的必由之路。