腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管膽總管取石的應用進展

胡磊，侯亞峰

（銅陵市人民醫院 肝膽外科，安徽 銅陵 244000）

當前，腹腔鏡膽囊切除術（LC）是治療有癥狀的膽囊結石的金標準。在這些需要膽囊切除的手術患者中，合并膽總管結石者占8%～15%，而且老年人中的比例更高，達到15%～60%。盡管3%～5%的膽總管結石是無癥狀的，并且有可能通過乳頭排入十二指腸，不會帶來致命的危險，但是有癥狀的膽總管結石可能導致梗阻性黃疸、膽管炎、膽源性肝硬化及重癥胰腺炎等兇險性損害，所以歐洲內鏡手術協會（European Association for Endoscopic Surgery，EAES）建議，對于膽囊結石合并膽總管結石，應當進行術前評估并且按照美國麻醉協會（ASA）確立的風險等級度來確立治療方案。但是膽總管結石的最佳治療方案仍然處于爭議中。

1 腹腔鏡經膽囊管膽總管取石術的發展歷史

自從1932年Mirizzi進行術中膽道造影后，膽道手術才逐步開展起來，膽道造影帶來兩個優勢：第一，減少了不必要的膽道探查；第二，減少殘留膽總管結石的發生率。但是，膽道造影不能直視膽管內部情況，容易遺漏膽管內結石。自從Shore等[1]報道了100例膽總管結石患者利用膽道鏡的經驗以后，膽道手術才真正進入了新時代，膽道鏡的使用明顯提高了膽總管結石清除率及診斷正確率[2]。同時隨著內鏡技術的發展，膽道手術正發生著巨大的變化，術前診斷性內鏡下逆行膽管造影（ERCP）/內鏡下括約肌切開術（EST）變成為膽總管結石患者標準治療方案，它可以避免開腹膽總管探查術（LCBDE），并且術后EST變成術中及術后發現膽總管結石的最佳治療方案。所以，在世界范圍內ERCP/EST的使用率迅速增長，但是，EST可能帶來許多潛在的并發癥，如急性胰腺炎、Oddi括約肌功能失調、出血、十二指腸穿孔及乳頭炎癥、水腫等[3-4]，對于年輕患者尤為不利。當前，伴隨著腹腔鏡技術的廣泛應用及外科醫生腔鏡操作技術的逐步熟練，很多醫院開展了腹腔鏡下膽總管探查術（LCBDE），該技術包括腹腔鏡下膽總管切開探查術（LCCBDE）及腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術（LTCBDE）[5-7]，LCCBDE術式各家醫院基本都已開展，但是LTCBDE技術開展較少，1992年Carroll等[8]詳細報道了該技術，2000年我國由李曉陽等[9]首先報道了LTCBDE后，該技術才逐步開展。

2 LTCBDE的優勢、適應證、禁忌證及操作流程

LTCBDE技術是一種處理膽囊結石合并膽總管結石的最微創技術，同時對于選擇的患者膽總管結石的清除率可以達到85%～95%。該技術有幾大優勢：首先，該技術可以保持膽管的完整性及保留Oddi括約肌的功能；其次，該技術避免了膽總管切開以及T管留置帶來的并發癥，如T管脫落、膽管狹窄、水電解質失衡等；最后，該技術可以加速患者恢復及縮短住院時間以及減少患者住院費用。但是，該技術必須病例選擇合適，才能成功完成。結合文獻報道[10-11]，該技術選擇的適應證為：結石直徑＜1 cm，結石數目＜10枚及膽囊管直徑≥3 mm。禁忌證為：膽囊管閉塞或纖細無法通過膽道鏡、膽囊管脆弱易撕裂、膽總管巨大或鑄型結石、合并肝內膽管結石等。該技術的操作流程為：首先用氣囊導管或尿管仔細擴張膽囊管，通過充分灌洗首先使膽道鏡容易進入膽囊管從而進入膽總管，當發現結石后，應使取石網籃通過膽道鏡穿過結石，利用開關網籃抓住結石，結石、網籃及膽道鏡一起從膽總管拉出。取石完成后，置入膽道鏡仔細觀察確認膽管沒有結石并且觀察到壺腹部，如果有可能盡量觀察到膽管上端，必要時可行膽道造影檢查確認結石已取凈。

3 LTCBDE與LCCBDE療效比較

Huang等[12]對289例膽總管結石患者通過兩種術式后發現，LTCBDE組（n=80）與LCCBDE（n=209）在手術時間[（91.94±34.21）minvs（96.13±32.15）min]、住院時間[（9.82±3.48）dvs（10.74±5.34）d]、膽囊管直徑[（0.47±0.09）cmvs（0.47±0.08）cm]以及并發癥發生率（2.5%vs2.87%）等指標間沒有明顯差異（都P＞ 0.05），但是LTCBDE術式對更細的膽總管更為有利[（1.04±0.24）cmvs（1.18±0.29）cm，P＜ 0.05]。Zhang等[13]比較LTCBDE組（n=237）與LCCBDE（n=93）組后發現，兩組間結石清除率沒有明顯差異，但是LTCBDE組相對于LCCBDE組手術時間及住院時間更短、住院費用更低，并且對于小結石優勢更明顯，并發癥更低。陳輝等[14]也發現，與LCCBDE組比，LTCBDE組的術中出血、住院時間、住院費用較少（P＜ 0.05），但兩組手術時間、術后膽漏、結石殘留差異無統計學意義（P＞ 0.05）。崔凌志等[15]比較LTCBDE組和LCCBDE組治療254例膽總管結石后發現，盡管LTCBDE組結石數量、結石直徑均小于LCCBDE組，但是LTCBDE組手術時間、住院費用、住院時間短于LCCBDE組（P＜ 0.05），同時膽管并發癥發生率低于LCCBDE組（P=0.011）；兩組其他并發癥發生率比較，無明顯差異（P=0.055），但是LTCBDE組總并發癥發生率低于LCCBDE組（P=0.001），提示對于膽總管結石伴膽囊結石患者，LTCBDE應是首選治療，同時較LCCBDE更安全有效，費用低。張淼等[16]對104例膽總管結石的患者利用LTCBDE與LCCBDE+膽道一期縫合術后發現，與LCCBDE+一期縫合組比較，LTCBDE組手術時間（91.7 minvs110.9 min）、術中出血量（15.5 mLvs17.4 mL）、術后引流量（28.4 mLvs44.6 mL）、帶管時間（7.8 dvs9.7 d）、住院時間（8.8 dvs10.6 d）均明顯減少，膽汁漏的發生率明顯降低（2.0%vs13.0%），提示LTCBDE治療膽總管結石是安全可靠的，在適應證滿足的前提下，優先考慮。張代場等[17]比較分析兩種治療方式治療58例膽總管結石患者的臨床效果后發現，LTCBDE術可明顯減少術后補液量，縮短引流管放置時間，但是并發癥發生率無明顯差異，提示LTCBDE技術明顯優于LCCBDE技術。

4 當前現狀

當前相對于LCCBDE技術來說，LTCBDE技術開展較少，但是該技術各家醫院正在逐步開展。因為LTCBDE技術不需要膽管壁的切開，故該技術逐步獲得普遍認同，但是受限于膽囊管直徑及結石大小，該技術的成功率大約為55%～85%，所以國內外學者逐步探索提高成功率的方法，并且探討該技術的安全性及術后并發癥有效預防措施。Hong等[18]通過對126例膽總管結石患者發現，通過超細膽道鏡及鈥激光能明顯改善手術效果，其中超細膽道鏡使用率為63.5%（75/118），鈥激光使用率為32.2%（38/118），手術成功率達到93.7%（118/126），結石清除率提高到99.2%（117/118）。同時，陳見中等[19]發現對于膽囊管＞4 mm、繼發性膽總管結石患者來說，腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管鈥激光碎石術是一種有效、安全的治療方法，對于膽總管下段嵌頓結石均能取石成功，結石可以1次取凈。Qandeel等[20]利用“網籃導管（BIC）”技術通過膽囊管到達膽總管探查，避免了不必要的膽總管切開探查術，使經膽囊管途徑從2005-2009年的55%增長到2010-2014年的70%，沒有一例中轉開腹手術及結石殘留，并發癥發生率為4%。通過以上技術，LTCBDE技術的成功率明顯改善，然而，如果膽囊管扭曲等解剖異常以及結石較大，即使通過超細膽道鏡進入膽總管，但是用力取石時可能引起膽總管和膽囊管匯合處撕裂傷，導致手術失敗。鑒于以上限制因素，國內外學者對膽囊管途徑進行著不斷改進。Kim等[21]對膽囊管途徑進行改良為膽囊管和膽總管匯合處行V型切開，膽總管結石直徑指征可放寬為（11.6±8.4）mm，平均手術時間為（97.8±30.3）min，術后住院時間為（6.0±4.6）d，沒有結石殘留、T管留置及膽漏的發生。Chen等[22]通過在膽囊管及膽總管匯合處微切開（miniincision）完成了194例膽總管結石患者，該匯合處的口徑為0.3～0.8 cm [平均（0.4±0.1）cm]，膽總管微切開為0.1～1.1 cm [平均（0.3±0.2）cm]，引流管放置為3～5 d，術后住院時間為6～13 d [平均（8±2.1）d，2例患者有術后膽漏，1例患者有術后間隙性腹痛及術后5～7 d黃疸，176例（90%）患者隨訪1～30個月，平均（11±8）個月，沒有發現膽道復發結石及膽道狹窄。Zhu等[23]通過對119例膽總管患者在膽囊管及膽總管匯合處微切開3～5 mm，使得經膽囊管途徑的成功率從74.1%升高到91.0%，并且隨著手術醫生經驗的積累，手術時間會逐漸減少，證明經膽囊管途徑取石術是一種安全及有效的手術方式。同時，如果通過超細膽道鏡聯合膽總管微切開可以使LTCBDE技術的成功率進一步提高。Liu等[24]利用超細膽道鏡聯合雙頻激光碎石成功完成89例膽總管結石患者，他們切開膽囊管周徑的1/2并沿著膽囊管向膽總管切開2～3 mm創造T型切口后置入2.8 mm或3.7 mm超細膽道鏡檢查，無需膽囊管擴張裝備，膽道鏡發現結石后用脈沖寬度（1.2 μs）、脈沖頻率（10 Hz）激光碎石并用回收網籃取出，術后沒有膽管損傷及膽漏的發生，隨訪3個月沒有發現結石殘留及膽管狹窄。隨著LTCBDE技術的逐步開展，其在老年患者中的應用安全性逐漸受到重視。Zhu等[25]通過比較老年患者和年輕患者應用LTCBDE技術后發現兩組人群的手術成功率沒有明顯差異（92.7%vs96.9%），盡管老年患者手術時間比年輕患者更長、術后恢復更慢及術后住院時間更長（2 dvs1 d），但是術后并發癥兩組沒有明顯差異（4.9%vs3.0%）。Niu等[26]應用膽囊管和膽總管匯合處微切開處理老年患者和年輕患者膽總管結石也發現兩組人群的手術成功率沒有明顯差異，同時發現兩組的手術時間、住院時間、術后并發癥、結石殘留率沒有明顯差異，提示LTCBDE技術在老年患者應用也是非常安全及有效的。雖然LTCBDE技術優勢明顯，通過超細膽道鏡以及膽總管微切開使該技術成功率明顯增加，但是該技術的成功與否與膽總管的炎癥狀態、Oddi括約肌的功能和通暢程度密切相關，同時該技術對膽總管結石的直徑仍然有明確的要求。Tetsuya等[27]通過對103例膽總管結石患者行LTCBDE技術后發現，共成功完成97例，其中單純膽囊管切開19例，膽囊管向膽總管連續切開77例，膽總管結石＜10 mm，10～20 mm、直徑＞20 mm的手術成功率分別是98%（47/48）、96%（42/44）和64%（7/11），結石＜20 mm的成功率比結石＞20 mm更高，但是結石＞10 mm與結石＜10 mm的并發癥沒有明顯差異，提示LTCBDE技術在膽總管結石＜20 mm是可行及安全的。因LTCBDE技術手術難度大，除了嚴格把握適應證之外，應了解膽漏原因并積極進行防治，從而減少膽漏發生，最大限度發揮該技術的優勢。汪磊等[28]通過LTCBDE技術成功完成70例膽囊結石合并膽總管結石患者，術中發現膽囊管殘端縫合處膽漏1例，可吸收線縫合加固和生物夾夾閉處理后未再發生。術后膽漏4例，其中2例保守治療，保持腹腔管引流通暢；2例行ENBD，均痊愈出院。隨訪6～12個月，恢復良好，無結石復發，結石清除率達100%，無膽管炎、膽道狹窄等并發癥發生。劉燕南等[29]優化膽道縫合技術后使LTCBDE技術膽漏的發生率從5.3%減少到1.1%，提出術后膽漏的預防包括嚴格把握微切開適應證，熟練掌握腹腔鏡的基本技術及鏡下縫合技術，術中精細的膽道鏡操作，縫合膽管壁全層，仔細檢測有無漏膽。對于膽總管多發結石難以一次取凈，或合并存在膽道高壓的病例，要經微切開處放置T管引流。

5 討論

隨著近20多年腹腔鏡及內鏡技術的迅速發展，對膽總管結石的治療模式逐漸發生變化，它包括腹腔鏡下膽總管探查術（LCCBDE及LTCBDE）、LC聯合術中ERCP（1-階段治療模式）、術前ERCP及術后ERCP聯合LC（2-階段治療模式）。當前，1-階段腹腔鏡聯合內鏡技術在一些中心已經得到實施[30]，因為它不需要特別的縫合技術及膽道引流，一次性處理膽囊結石及膽總管結石，并且是相對安全及有效的，所以國內外很多醫院正準備開展該技術。但是ERCP引起膽總管及腸道生理屏障的破壞導致細菌逆行的發生，是結石復發的重要危險因素，同時對于年輕患者，行內鏡下括約肌切開容易引起胰腺及膽管炎癥，反復刺激可能導致膽胰系統惡性疾病的發生。然而，隨著外科醫生腔鏡膽道技術的逐步熟練及經驗積累，腹腔鏡技術已明顯降低其并發癥并且減少結石復發率[31-32]，同時對于年老患者，LTCBDE技術也是非常安全及有效的，并且該技術程序相對簡單以及帶來患者住院時間更短、費用更低的良好效果，應該作為膽總管結石治療方式的優先選擇[33]。

從當前的文獻我們可知，LTCBDE技術是一種治療膽總管結石非常有效及安全的方法，隨著膽囊管切開及取石方法的不斷改進，該技術的成功率正逐步升高，沿著膽囊管到膽總管微切開可使經膽囊管途徑的成功率達到90%以上，該技術最重要的并發癥為膽漏，通過嚴格把握手術的適應證、熟練掌握腹腔鏡的基本技術及鏡下縫合技術及了解膽漏原因并積極進行防治，可以明顯減少膽漏發生。此術式避免了十二指腸乳頭功能的破壞及膽總管的切開，降低了相關并發癥發生率，同時具有對內臟干擾小、微創、患者痛苦少、康復速度快等優點，是一種治療膽總管結石的首選微創方法，應該值得推廣，但是應該注意選擇適當的病例，術前應注意對患者膽總管直徑、結石數量及結石大小的充分了解，避免盲目進行膽囊管探查，減少手術風險和患者負擔，使該技術真正使廣大患者獲益。

6 小結

LTCBDE技術是傳統手術方式和微創方式的完美結合，它既具有微創的優勢，又保留了膽管的完整性，同時比二鏡（腹腔鏡、膽道鏡）或三鏡（腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡）聯合治療膽總管結石效果更好，只要病例選擇得當，應該成為膽總管結石治療方式的優先選擇。