膽道惡性腫瘤外科治療的焦點及熱點

劉穎斌，吳向嵩

（上海交通大學醫學院附屬新華醫院 普外科，上海市膽道疾病研究重點實驗室（籌），上海市膽道疾病研究中心，上海 200092）

膽道惡性腫瘤根據解剖部位分為膽囊癌、肝外膽管癌以及肝內膽管癌，肝外膽管癌又分為肝門膽管癌、中段膽管癌及下段膽管癌。膽道惡性腫瘤因其惡性程度高、手術復雜、缺乏有效輔助治療手段、預后差等特點而被學者所關注。本文就近年來膽道惡性腫瘤外科治療領域的相關焦點及熱點問題進行討論。

1 膽道惡性腫瘤的術前評估

膽道惡性腫瘤術前需對腫瘤患者進行全身以及局部兩方面評估。全身評估的目的是發現可能的遠處轉移灶，主要需借助肺部CT或全身PET-CT掃描等，其中隨著PET-CT的廣泛應用，對于無黃疸或膽汁引流后，腫瘤標志物仍處于異常高值的患者，可考慮利用PET-CT檢查是否存在遠處轉移。局部評估目前主要依靠腹部增強CT以及MRCP，腹部增強CT[1]主要用于評估腫瘤性質、是否存在淋巴結轉移及肝轉移。MRCP在這方面的評估價值與腹部增強CT大體相當，但在腫瘤侵犯膽管的評估方面，MRCP優于腹部增強CT。近年來三維可視化技術[3]被廣泛應用于臨床，其在膽道惡性腫瘤，尤其是位于或侵犯肝門部的膽管惡性腫瘤的評估中發揮了重要作用，具體包括以下幾個方面：（1）個體化肝臟分段及體積測算；（2）腫瘤侵犯膽管部位以及范圍的評估，三維可視化技術可以將Glisson系統三管結構一一重建，同時重建圖像可以在三維方向上任意角度旋轉，因此其在評估腫瘤侵犯膽管方面的價值絲毫不遜于MRCP，尤其是腫瘤邊界同膽管分離極限點的位置關系將直接決定腫瘤能否得到R0切除以及切除的范圍，除此之外三維可視化技術可以有效判斷腫瘤侵犯肝動脈、門靜脈或肝靜脈的情況，為手術方式選擇提供依據；（3）有助于發現變異的血管及膽道；（4）根據所得到三維可視化圖像個體化規劃手術方式及手術入路，提高手術安全性。總體而言，三維可視化技術對于目前已有的影像學檢查具有重要的補充意義，可以直觀、準確、快捷地顯示腫瘤與周圍重要解剖結構的關系，為精準外科治療提供重要的決策依據。

2 膽道惡性腫瘤的切緣問題

手術切緣是膽道惡性腫瘤外科治療過程中唯一一個可由外科醫生通過手術控制的預后因素。膽道惡性腫瘤的切緣（包括膽道切緣與肝臟切緣兩方面）會由于腫瘤的發生部位、侵犯范圍和程度的不同而有所差異。以進展期膽囊癌為例[4]，傳統的指南共識對于進展期膽囊癌的手術原則多以腫瘤的TNM期為指導原則，但不同部位的進展期膽囊癌腫瘤侵犯的器官及組織結構存在一定差異，因此相應的手術范圍也應根據腫瘤部位進行調整：（1）膽囊癌位于膽囊底體部，腫瘤容易浸潤膽囊床肝組織，較少發生梗阻性黃疸，這部分腫瘤一般需聯合切除受侵犯的肝組織，肝切除方式可采用膽囊床的楔形挖除或IVB段和V段規則肝切除，若侵犯十二指腸或結腸，可一并聯合切除；（2）膽囊癌位于膽囊頸部，該部位腫瘤浸潤多見，常浸潤肝門部引起梗阻性黃疸，手術除切除肝外膽管之外，常需聯合肝臟切除，其中如浸潤右半肝Glisson鞘則需行右半肝切除；（3）膽囊癌位于膽囊管，該部位膽囊癌容易侵犯膽囊管、肝總管、膽總管三管匯合處，因此易引起梗阻性黃疸及膽囊腫大，應與膽總管中上段癌相鑒別，手術需聯合膽總管切除，必要時應根據腫瘤下緣侵犯情況及淋巴結情況聯合行胰十二指腸切除；（4）膽囊癌較大占據膽囊全體，腫瘤可能同時侵犯膽囊床及肝門部，常常與所侵犯的周圍器官或轉移的淋巴結一起形成一個巨大的腫瘤，這部分患者需行聯合擴大右半肝切除、胰十二指腸切除和門靜脈切除等手術方式才能根治腫瘤。

針對肝內膽管癌，指南或共識要求是切緣陰性（即R0切除）即可，但是具體如何達到R0切除并無明確界定。有研究[5]發現，對于R0切除患者，陰性切緣的距離也是影響患者長期生存的重要因素，陰性切緣距離＞1 cm患者預后要優于切緣距離為1～4 mm和5～9 mm的患者。考慮到膽管細胞肝癌衛星灶發生率高可達40%，及部分腫瘤呈浸潤型生長的特性，行沿腫瘤周圍的局部肝切除已無法滿足膽管細胞肝癌的治療需要。因此，目前國際上主流的肝膽外科中心多進行半肝或擴大肝切除術，其比例高達70%左右，而R0切除率為70%～85%[6-8]。筆者單位為了探討合適的肝內膽管癌肝切緣的問題進行了相應的研究[9]，將納入的病例根據手術切除方式范圍分為局部切除組（沿腫瘤肉眼邊界1～2 cm切除腫瘤）以及解剖性肝切除組（根據腫瘤部位切除腫瘤所在部位相關至少兩個相鄰肝段的肝組織），結果顯示局部肝切除組中位生存時間為11個月，解剖性肝切除組中位生存時間為14個月，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），而多因素分析顯示解剖性肝切除是影響肝內膽管癌患者預后的獨立因素。因此，本研究的結論是并非所有肝內膽管癌患者均需要半肝或半肝以上的切除，但根據腫瘤所在的部位和范圍行至少連續兩個肝段以上的解剖性肝切除是安全有效的，而沿腫瘤邊界1～2 cm左右的局部切除不利于患者預后的改善。

3 膽道惡性腫瘤的淋巴清掃

淋巴結轉移是膽道惡性腫瘤常見的轉移方式，是影響患者預后的獨立影響因素之一[10-11]。區域淋巴結清掃是膽道腫瘤手術的重要組成部分[8]，其意義主要包括診斷和治療兩方面考慮。首先，區域淋巴結清掃具有明確的診斷意義，其可以為腫瘤分期提供確切的診斷信息，有助于判斷腫瘤進展程度并且為后續進一步輔助治療提供病理學依據。但是目前淋巴結清掃的治療價值還沒有得到完全證實，仍存在較大爭議。盡管部分學者報道，淋巴結清掃可降低肝內膽管癌的區域復發率[12]，但仍沒有報道能直接證明常規行淋巴結清掃能提高患者的長期生存，缺乏證據能證明行淋巴結清掃不是影響患者預后的獨立因素。不過Bagante等[13]報道：沒有行淋巴結清掃的膽管細胞肝癌患者短期生存率（18個月）與淋巴結轉移（N1）的患者大致相當，這也從一個側面間接支持了預防性淋巴結清掃可能具有一定的治療意義。

同樣，區域淋巴結清掃范圍一直存在爭議，東西方學者持不同觀點。以膽囊癌為例，首先關于區域淋巴結的定義東西方學者之間存在差異，最新的第八版AJCC TNM分期[14]中界定膽囊癌區域淋巴結范圍包括膽總管、肝動脈、門靜脈以及膽囊管周圍淋巴結，N分期的依據是陽性淋巴結的數量而不是轉移淋巴結的解剖學位置。日本學者的膽囊癌分期[15]中則將區域淋巴結定義為肝十二指腸韌帶（第12組）、肝總動脈旁（第8組）及胰頭后上淋巴結（第13a組），N分期主要取決于陽性淋巴結的位置而非數量，當超出以上位置的淋巴結陽性時則視為遠處轉移（M1）。根據這兩個版本的區域淋巴結界定的不同，相應的淋巴結清掃范圍也存在差異，西方學者的手術范圍相對保守，而以中日韓為代表的的東方學者淋巴清掃范圍則相對較大。筆者認為，行第12、8及13a組淋巴結清掃應該是相對合理的淋巴結清掃范圍，主要依據如下：首先，從解剖學的角度，第8及13a組淋巴結是膽囊淋巴回流的必經之路，也是淋巴結轉移的常見部位，文獻報道發生率均占淋巴結轉移患者的25%左右[16]，且第8及13a組淋巴結陽性的患者經過根治性手術后有長期生存的機會[17]；此外，即便是第八版AJCC TNM分期中N分期取決于陽性淋巴結數量，為了更精確的進行N分期，需要清掃至少6顆淋巴結[15]，只清掃肝十二指腸韌帶往往無法達到這個目標。

4 意外膽囊癌的外科治療

意外膽囊癌再次行根治性手術具有改善患者生存的作用，相比較不行根治性手術的患者15%左右的5年生存率，其根治性手術患者5年生存率可達41%左右[18]。但是否行根治性手術還應根據膽囊癌的T分期決定，T1a的腫瘤目前公認無需行擴大的膽囊切除術，T2和T3期的腫瘤則需行根治性手術以改善患者預后，而T1b的膽囊癌是否行再次根治性手術則是以往主要的爭議焦點[19]。但近年來美國癌癥中心的數據庫資料顯示T1b患者接受根治性手術有助于患者長期生存時間的改善[20]。筆者單位的研究顯示，在回顧性分析13例T1b期意外膽囊癌患者中，2例（15.4%）發生淋巴結轉移，2例再次根治性手術時發現腫瘤殘留復發的現象。因此我們認為，對于T1b期膽囊癌患者應該實施再次根治性手術。

意外膽囊癌再次手術的術前評估應包括增強CT和磁共振的檢查，對于相關影像結果有異常提示的患者應行PET-CT檢查，而對于術前發現有轉移復發可能的患者（如腫瘤侵出漿膜、初次手術術中膽囊破裂膽汁外漏等）還應常規行腹腔鏡探查。對于第二次手術的時機問題，一般應在病理明確后盡早手術，但對于初次手術合并急性炎癥狀態，則應適當將二次手術延后以降低手術并發癥的發生率。

初次手術的穿刺孔竇道是否于再次手術時給予切除同樣存在爭議。最初的做法是推薦行竇道的聯合切除，但近年來的研究提示，竇道切除在不改善患者預后的同時卻會增加切口疝的發生率[18，21]，而發生竇道轉移的患者往往存在廣泛的腹膜轉移[22]。因此，再次手術時不必強求行穿刺孔竇道的聯合切除。

5 總結

膽道惡性腫瘤是一類惡性程度高、解剖結構復雜、手術難度大的特殊的惡性腫瘤，外科治療作為它目前治療的最主要方法而備受關注，術前精準評估、術中安全有效切除腫瘤是治療成功的關鍵。根據腫瘤的部位和范圍決定具體的切除范圍，區域淋巴清掃應作為手術的常規組成部分。對于意外膽囊癌，積極的再次手術是改善預后的關鍵。