大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)聯合利妥昔單抗治療初發原發性中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)的療效

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(復旦大學附屬華山醫院血液科 上海 200040)

原發性中樞神經系統淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma,PCNSL)是一種罕見的結外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL),不足全部NHL的1%。2008年WHO造血與淋巴組織腫瘤分類標準將PCNSL定義為病變局限于中樞神經系統的淋巴瘤,其發生部位包括腦實質、脊髓、眼和顱神經[1]。90%以上PCNSL的病理類型為彌漫大B細胞性淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)[2]。與系統性DLBCL相比,其臨床表現、治療有較大差異,預后普遍較差。過去使用全顱放療治療PCNSL時,患者的總生存期(overall survival,OS)為12～18個月,但是隨著對PCNSL的認識逐漸發展,著重使用可以透過血腦屏障(blood-brain barrier,BBB)的藥物后,目前一般認為其OS可以達到3～4年[3]。現在公認的治療初發PCNSL患者的首選方案是以大劑量甲氨喋呤(high-dose methotrexate,HD-MTX)為基礎的方案,可分別聯合其他靶向藥物及化療藥物,包括利妥昔單抗(rituximab,R)、阿糖胞苷、替莫唑胺等[4]。PCNSL治療時MTX聯合藥物的選擇常參照以下兩點:對BBB的滲透力和對系統性淋巴瘤的療效。一般認為R作為CD20的單克隆抗體,由于其為相對分子質量較大,其透過BBB到達腦脊液濃度很低,但PCNSL患者早期可能BBB的完整性受到破壞,而R在系統性DLBCL中可以有效改善患者的預后[5-8]。但迄今為止,HD-MTX聯合R治療PCNSL療效的研究尚未達成一致結論。

資 料 和 方 法

患者資料收集2012年1月1日至2015年12月31日期間于復旦大學附屬華山醫院診治的初發PCNSL患者資料,其中初發時單獨使用HD-MTX和HD-MTX聯合R進行治療的患者共73例符合本研究的入組標準。患者入組標準為:上述期間初次確診為PCNSL;HIV陰性,且明確無其他免疫功能缺陷疾病;有明確的組織學、細胞學病理和免疫酶標證據;免疫酶標CD20表達陽性;其所用化療方案符合研究的目標方案,且至少完成3個以上療程。病理標本均由手術或多模態影像導航定向穿刺活檢術獲取。所有患者在確診前及化療后,均有影像學檢查隨訪顱內病灶變化,包括PET-CT、增強MRI和/或CT。所有患者均依據2008年WHO血液和淋巴組織腫瘤分類標準進行診斷[1]。綜合參考文獻中對于NHL中使用R的指導意見,在HD-MTX+R組的患者化療前均進行乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)標志物的檢測,若乙肝表面抗原(hepatitis B surfaceantigen,HBsAg)陰性,則在使用R治療期間嚴密監測乙肝病毒標志物;若HBsAg和/或核心抗體(HBc antibody,HBcAb)陽性,則檢測HBV-DNA的滴度,若滴度≥103,使用拉米夫定或恩替卡韋治療直至滴度降至<103,再開始使用R;若HBV-DNA的滴度<103,則在使用R治療期間嚴密觀察HBV-DNA的滴度及乙肝標志物[9-11]。

分組和化療方案本研究經過我院倫理委員會批準,進行回顧性隊列研究。73例患者根據所采用的化療方案分成2組。HD-MTX+R組38例患者,接受HD-MTX聯合R化療(經靜脈給藥劑量:MTX 3 g/m2,R 375 mg/m2);HD-MTX組35例患者,接受HD-MTX化療方案(經靜脈給藥劑量:MTX 3 g/m2)。MTX在3 h內輸注完畢。給予 MTX 治療前先予患者水化(2 000～3 000 mL/d)和尿液堿化。四氫葉酸鈣解救總量必須大于MTX量的1%,一般可采用6～12 mg,q6h,肌肉注射。化療結束后,繼續給予水化、堿化3天。在大劑量MTX結束即刻、24 h、48 h和72 h抽取靜脈血,進行血藥濃度測定。化療間隔時為3周,如患者出現不能接受的毒性反應則予以更改治療方案。

療效評估療效評價參考國際原發中樞神經系統淋巴瘤合作組(International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group,IPCG)的PCNSL治療反應評價共識標準[12],包括完全緩解(complete response,CR)、部分緩解(partial response,PR)、病情進展(progressive disease,PD)和病情穩定(stable disease,SD)。所有患者至少完成3個以上化療療程。3次化療后,達到CR的患者繼續原方案鞏固治療3～5個療程,PR患者繼續原方案化療或更換化療方案,SD或PD患者則接受放療。6個療程未獲得CR患者亦接受放療。

不良反應評估治療過程中的不良反應根據美國國家癌癥研究所通用不良事件術語標準4.0 版(Common Terminology Criteria Adverse Events Version 4.0,CTCAE v4.0)進行評估,對入組患者每次化療單獨進行不良反應的評估。

統計學方法根據隨訪資料,計算兩組的緩解率及生存率等。OS定義為從患者確診到死亡或最后一次隨訪時間。PFS定義為從患者確診到疾病復發/進展或最后一次隨訪的時間。無復發生存率(recurrence free survival rate,RFSR)定義為相應時間內緩解的患者出現復發的比例。使用Log-Rank檢驗進行單因素分析,使用Kaplan-Meier曲線進行生存分析,使用Cox回歸進行多因素分析。雙側檢驗P<0.05為差異有統計學意義,將單因素分析中對OS或PFS的影響因素中差異達到P<0.1的因素納入多因素分析。使用 Mann-WhitneyU檢驗比較兩組間定量檢測因子水平的表達差異,使用χ2檢驗行定性數據比較。State (12.0版本)和GraphPad Prism (6.0版本)進行數據分析。

結 果

患者特征73例患者隨訪截止日期為2015年12月31日,中位隨訪時間為47個月。有4例患者由于聯系方式變更而失訪,其中HD-MTX組1例,HD-MTX +R組3例。

73例患者的中位年齡為56歲(36～75歲)。分別利用KPS和ECOG評分對其功能狀態進行評估。對患者進行KPS評分后,結果如下:≥80分36例(占49.3%);50～79分19例(占26%);<50分18例(占24.6%),無0分和100分的患者。對患者進行ECOG評分后,結果如下:>1分35例(占47.9%);≤1分38例(占52。1%)。所有患者均接受血清乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase ,LDH)檢測,27例(36%)患者的血清LDH水平升高。在50例接受了腰椎穿刺術的患者中,29例患者(58%)腦脊液中蛋白(cerebrospinal fluid protein,CSF protein)含量升高。44例(60.2%)患者有腦深部區域受累(即包括基底節、胼胝體、側腦室旁、腦干和/或小腦)。18例(24.7%)例患者術前接受了全顱腦放射治療(whole brain radiotherapy,WBRT),而14例(19.2%)例患者術后接受了WBRT。對于病理檢驗方法,36例(49.3%)患者采取手術切除的方式,37例(50.7%)患者采取多模態影像導航定向穿刺活檢術的方式。表1提示兩組患者的臨床特征之間無明顯差異。

兩組的治療結果(表2)中,HD-MTX+R組共38例患者,3次化療后,27例CR,1例PR,1例SD,9例PD;完成6次化療后,32例CR,6例PD。HD-MTX組共35例患者,3次化療后,25例CR,4例PR,3例SD,3例PD;完成6次化療后,29例CR,6例PD(3周期后,9例PD患者行放療,其中有3例患者經放療后獲得CR)。兩組的緩解率差異無統計學意義。

治療結果73例患者(除4名失訪患者外)中位OS為47個月,生存曲線如圖1所示。

表1 PCNSL患者的臨床特征Tab 1 Characteristics of patients with PCNSL

圖1 PCNSL患者的生存曲線Fig 1 Overall survival in patients with PCNSL

分別分析兩組OS和PFS,HD-MTX +R組和HD-MTX組中位OS分別為53和27個月(χ2=3.95,P=0.046);中位PFS分別為44和17個月(χ2=5.42,P=0.02)。考慮到兩組緩解率之間無明顯差異,而OS和PFS之間差異明顯,因此我們進一步分析緩解率、無復發生存率(recurrence free survival rate,RFSR)之間的差異,結果見表2、表3。

根據國際結外淋巴瘤研究組(International Extra nodal Lymphoma Study Group,ISLSG)的研究,目前對于PCNSL的預后判斷主要包括5個獨立的影響因子:年齡、ECOG評分、血清LDH水平、腦脊液蛋白含量、腦深部區域累及[13]。但是否行全顱放療以及對手術方式的選擇,這兩個影響治療方案的因素對于預后的影響一直存在爭議[14-16]。因此我們對這些預后因素進行分析,得到了中位OS和PFS的結果(表4)。

圖2HD-MTX+R和HD-MTX治療組患者的OS和PFS生存曲線
Fig2Progression-freesurvival(PFS)andoverallsurvival(OS)inpatientstreatedwithHD-MTX+RandHD-MTX

A:PFS stratified by elevated LDH levels or not;B:OS between KPS≥80 and KPS<80;C:OS stratified by elevated CSF protein levels or not;D:OS stratified by achieving completed response (CR) or not.

圖3各組生存曲線比較
Fig3Comparisonofsurvivalcurvesofeachgroup

可見血清LDH水平、KPS評分、腦脊液蛋白水平、3個療程后對化療的反應對預后的影響有統計學意義。而年齡、ECOG評分、腦深部累及對于PCNSL患者的預后的統計學差異不明顯。化療是否聯合全顱放療及手術方式(全部切除vs.活檢)的選擇對患者的OS和PFS的影響差異也無明顯統計學意義。

根據以上結果,對于可能對預后有影響的因素:HD-MTX是否聯合R、血清LDH水平、KPS評分、CSF蛋白水平、3個療程的評估中治療方案的作用再進行多因素分析,Cox回歸分析的結果顯示,HD-MTX是否聯合R、R血清LDH水平升高是其獨立危險因素(表5)。

表2 HD-MTX+R和HD-MTX組患者的緩解率比較Tab 2 Comparison of remission rate in patients treated with HD-MTX+R and HD-MTX

表3 HD-MTX+R和HD-MTX組患者的1～3年RFSR比較Tab 3 Comparison of 1-to 3-year recurrence free survival rate (RFSR) in patients treated with HD-MTX+R and HD-MTX

表4 PCNSL患者臨床預后的單因素分析Tab 4 Univariate analysis of the prognostic factors for PCNSL patients

表5 PCNSL患者臨床預后的多因素分析Tab 5 Multivariate analysis of the prognostic factors for PCNSL patients

根據CTCAE v4.0分級標準,對入組患者每次化療單獨進行不良反應的評估。考慮加用R是否增加治療的不良反應,我們重點關注以下幾個方面:貧血、白細胞減少、粒細胞減少伴感染、血小板減少、病毒感染(帶狀皰疹、口唇皰疹等)、乙型肝炎、免疫球蛋白下降、肝功能損害、腎功能損害、消化道反應、黏膜炎、過敏。結果發現主要以MTX常見的不良反應如肝功能損害、腎功能損害、血小板減少發生率較高,加用R可能引起的病毒感染、乙型肝炎、黏膜炎、過敏等不良反應的發生率并不高,且兩組之間不良反應發生率的差異不具有統計學意義(表6)。

表6 HD-MTX+R和HD-MTX組患者不良反應的比較Tab 6 Comparison of chemotherapy toxicity in patients treated with HD-MTX+R and HD-MTX [n (%)]

討 論

最新的報告提示,PCNSL約占所有中樞神經系統腫瘤的2.2%[1,17]。1980—1990年,PCNSL的發病率(尤其年輕的艾滋病患者)在持續上升[18-19]。在老年患者中PCNSL的發病率繼續上升,這意味著目前大部分患者來自免疫正常的人群[20-21]。目前大部分研究都認為治療PCNSL首選方案為全身化療,一線化療方案是以可透過BBB的MTX為主的方案[8,22]。回顧文獻發現,雖然不同的研究中分別提出KPS和PS可以作為判斷PCNSL患者預后的因素,但KPS評分較PS評分更具有判斷預后的價值[13,23]。相比其他研究,本研究中血清LDH水平和腦脊液蛋白水平顯示了較好的預后提示價值。既往研究中,關于何時評估化療療效的研究較少,而適時地評估療效對于后續化療的意義重大,本研究提出以3次化療后對患者進行化療效果的評估,而評估結果對于預后判斷是有意義的。

在DLBCL的推薦治療方案中,認為R-CHOP (cyclophosphamide,doxorubicin,vincristine,prednisolone)方案是一線化療方案。考慮到PCNSL的大部分病理類型為DLBCL,因此曾經有研究擬使用CHOP方案聯合放療的治療PCNSL,但結果發現CHOP聯合放療不能提高患者生存率。原因可能是藥物的代謝產物不能透過BBB,無法在腫瘤組織達到有效的血藥濃度[24-25]。因此普遍認為治療PCNSL需要采用能透過BBB的藥物。而MTX濃度達到1.5 g/m2時可以相對安全地通過靜脈透過BBB在腦脊液內達到治療濃度。基于回顧性或前瞻性的研究結果,MTX被認為是目前PCNSL治療中最有效最重要的藥物。不同的研究中靜脈使用MTX的劑量為1～8 g/m2,目前沒有明確證據提示有劑量-效應關系。按照文獻推薦,MTX需要在3 h內靜脈快速滴注,且劑量超過3 g/m2,才能在腦脊液中達到治療濃度[26]。一個多中心Ⅱ期臨床研究中對25例患者使用HD-MTX單藥治療,通過每14天1次注射誘導緩解后每月1次注射維持治療12個月,得到的完全緩解率(CRR)為52%,總體響應率(ORR)為74% ,PFS中位數為12.8個月,中位OS 55.4個月[27]。在另一個多中心試驗中,37位患者接受最多6個周期的HD-MTX的治療,結果較其他研究差,顯示CRR為30%,中位PFS是10個月,中位OS為25個月,也低于其他研究為[25-28]。相似的HD-MTX單藥治療的研究得出的結果介于這兩個結果之間。但化療的不良反應也隨著MTX劑量的增加而增加,尤其是神經系統毒性最為顯著(最常見的是腦白質病變)[29-30]。

一般認為,對于PCNSL患者采取聯合化療可能可以取得更高的緩解率和更長的生存期。而選擇聯合使用的藥物一般也選擇可以透過BBB的藥物,如NCCN推薦的替莫唑胺(temozolomide),阿糖胞苷(cytarabine,Ara-C),伊達比星(idarubicin,IDA)、替尼泊苷(teniposide,Vm26)等。

利妥昔單抗是抗CD20嵌合抗體,應用于DLBCL中,認為可以改善預后,延長PFS和OS。2006年被美國FDA批準應用于DLBCL。而對于使用R是否可以改善PCNSL患者的預后,不同研究的結果并不一致(表7)。最大的爭議來自于R是否可以透過BBB,2003年的一項研究對4例患者行靜脈注射R,檢測靜脈中R和腦脊液中R的濃度,發現腦脊液中R的濃度大約是靜脈中的0.1%,雖然這提示有少量的R可以透過BBB,但效果如何仍未知[31]。有小樣本的回顧性研究認為加用R不能改變患者OS和PFS,或者結果有差異,但不能達到統計學意義。Birnbaum等[7]的數據均認為加用R可以提高CR,但是OS和PFS的差異無統計學意義。2014年Johns Hopkins大學的研究人員對于1995—2012年接受HD-MTX的54例患者和2008—2012年接受HD-MTX+R的27例患者進行比較,發現HD-MTX組的CR率是36%,而HD-MTX+R組的CR率是73%;HD-MTX組的中位PFS和中位OS是4.5個月和16.3個月,而HD-MTX+R組的中位PFS是26.7個月,患者獲得CR后持續1年每月使用R可以減少患者的復發[32]。Madle等[33]的研究認為加用R的效果是更和緩的,沒有明顯延長PCNSL患者的PFS,但是可以延長OS。Kansara等[34]對86例患者進行回顧性研究時發現,HD-MTX組和HD-MTX+R組相比OR率和CR率沒有明顯差異,而中位OS和中位PFS之間雖然有差異,但是無統計學意義。Rubenstein等[35]對PCNSL患者行HD-MTX化療后使用鞘內注射R維持治療,認為可以明顯延長緩解期。但是鞘內注射R會有寒戰、四肢麻木等不良反應。Chamberlain等[36-37]的研究認為鞘內注射R可以提高其在顱內的藥物濃度,對治療復發難治的PCNSL患者有效。目前以HD-MTX為基礎聯合R的化療方案中,R-MVP [rituximab,methotrexate (3.5 g/m2),procarbazine,and vincristine]顯示了最好的療效,CR率最高可以達到79%,而中位OS可以達到79.2個月,中位PFS可以達到39.6個月。而且認為更高劑量的R (500 mg/m2)的效果更優[22]。其他聯合R的化療方案也顯示出較好的療效[38]。

表7 近期聯合R治療PCNSL的研究Tab 7 Recent studies of treatments combined with R for PCNSL

我們的研究結果顯示,HD-MTX+R組與HD-MTX組的CR率的差異無統計學意義。而兩組的OS和PFS的差異具有統計學意義。在納入了5個對于預后有影響的因素進行多因素Cox回歸分析后,發現HD-MTX+R組與HD-MTX組患者的OS和PFS差異具有統計學差異。由于患者PFS延長可能與是否復發有關,對兩組的1年、2年、3年RFSR進行分析,發現也有差異,尤其是2年和3年的差異比較明顯,但是無統計學意義,可能與樣本量較小及觀察時間較短有關。

隨著臨床上使用R的研究增多,許多研究也注意到R可能引起的不良反應,如過敏、病毒感染、免疫球蛋白下降等,但本文中兩組間不良反應的發生率無明顯差異[39]。PCNSL患者的治療中加用R后不良反應的發生率也在可控范圍內。

根據以上研究結果,我們認為MTX聯合利妥昔單抗可以有效延長PCNSL患者的生存期。但是藥物的最適劑量等還有待于更大樣本量的前瞻性臨床試驗來進一步研究確定。