氣道內噴灑利多卡因與靜脈使用芬太尼減輕高濃度地氟醚對小兒氣道刺激作用的比較

(復旦大學附屬兒科醫院麻醉科 上海 201102)

地氟醚是臨床上常用的吸入麻醉藥物,主要優點是血氣分配系數小、蘇醒快速、氣道保護性反射恢復快;缺點是對氣道的刺激大,增加氣道反應性[1-3]。未使用肌肉松弛藥的患者會產生咳嗽、屏氣、體動以及喉痙攣等不良事件[1-3],尤其在迅速提升地氟醚濃度時更易發生。

喉罩是目前臨床上常用的氣道設施,喉罩全身麻醉具有簡單、快速等優勢,但是喉罩是聲門上氣道裝置,不能夠防止喉痙攣[5]。因此,既往研究不建議對患兒使用肌松藥實施喉罩全身麻醉,以盡量避免地氟醚吸入麻醉,尤其是高濃度的地氟醚;當吸入地氟醚濃度超過1MAC時,患者容易出現嗆咳、屏氣、體動、喉痙攣等氣道刺激癥狀。但是在臨床麻醉中,患者有時需要超過1MAC甚至是2 MAC的麻醉深度。既往試驗發現使用阿片類藥物如芬太尼等可以抑制地氟醚的氣道刺激性,但是小劑量芬太尼不能達到抑制氣道反應的效果,大劑量芬太尼又會產生呼吸抑制作用,延緩蘇醒,從而失去了喉罩的優勢[7]。已知氣道內噴灑利多卡因能明顯減輕氣管插管的刺激反應,但能否減輕高濃度的地氟醚對氣道的刺激作用尚不明確[8]。

本文主要研究利多卡因氣道內噴灑和靜脈使用小劑量芬太尼在減輕高濃度地氟醚對使用喉罩患兒氣道刺激反應中的作用,判斷利多卡因氣道噴灑是否能有效抑制高濃度地氟醚對氣道的刺激作用。

資 料 和 方 法

研究對象本研究通過復旦大學附屬兒科醫院倫理委員會審查,選取80名 ASAⅠ～Ⅱ級,6～12歲,無循環、無呼吸系統疾病,無局麻藥過敏,需行喉罩全身麻醉的患者。

主要試劑(1)利多卡因溶液(上海禾豐制藥有限公司) 5 mL,0.1 g (國藥準字:H20023777,產品批號:71150206);(2)芬太尼溶液(宜昌人福藥業有限責任公司) 2 mL:0.1 mg (國藥準字:H42022076,產品批號:1150407);(3)異丙酚溶液(Fresenius Kabi Deutschland GmbHD-61346 Bad Homburg v.d.H.Germany) 0.2 g (進口藥品注冊證號:H20110276,國藥準字:J20110058,產品批號:16HM0167);(4)地氟醚(生產廠:Baxter Healthcare of Puerto Rico) 240 mL/瓶(進口藥品注冊證號:H20090201,產品批號:H210L328A)。

主要設備和儀器(1)噴霧器(BD公司,產品型號:MAD600);(2) 一次性單管喉罩(產品型號:LMA UniqueTM1,1.5,2,2.5,3號,生產商:The Laryngeal Company Limited ,Le Rocher,Victoria,Mahe,Seychelles).

試驗分組采取電腦隨機抽簽方法,將患兒隨機分成2組:芬太尼組(F組,n=40)和利多卡因組(L組,n=40)。

麻醉方法患者入手術室后給予心電圖、脈搏氧飽和度和無創血壓檢測。F組患兒誘導采取3 mg/kg異丙酚加1 μg/kg 芬太尼,根據患兒體重插入相應大小的喉罩;L組患兒誘導采取異丙酚5 mg/kg,麻醉起效后用2% 利多卡因噴灑氣道。噴灑方法為:先用噴霧器對患者舌尖、舌根部少量噴霧,再使用喉鏡輕柔地將患者聲門暴露,對聲門少量噴霧,之后將噴霧器小心置入聲門內。注意不要碰到兩側聲帶,對氣道內給予2 mL噴霧。插入喉罩后,兩組患兒均在4 L/min的流量下吸入6%的地氟醚5 min,并記下患者的心率、血壓、潮氣量、每分鐘通氣量、呼吸末二氧化碳數值作為基礎值,之后將地氟醚濃度增加到12%,再分別記錄插入喉罩后10、20 min的相關數值;同時記錄患者出現的呼吸道事件,如:屏氣、嗆咳、體動、喉痙攣,低氧飽和度等。呼吸道事件評分如下:體動0分:患兒無體動;1分:患兒有單純的扭曲動作;2分:患兒扭曲和伸展動作一共少于3次;3分:扭曲伸展動作超過3次。嗆咳0分:無嗆咳;1分:1次嗆咳;2分:2～3次嗆咳;3分:超過3次嗆咳。屏氣0分:無屏氣;1分:屏氣時間短于20 s;2分:屏氣時間在20～30 s;3分:屏氣時間超過30 s。喉痙攣0分:無喉痙攣;1分:喉痙攣時間短于20 s,并且無SpO2下降;2分:喉痙攣超過20 s,SpO2下降4%,需要輔助通氣,但無需使用肌松藥。3分:喉痙攣超過20 s,SpO2下降超過10%,需要使用肌松藥。如患兒評分大于等于2分,認為是陽性事件,低于2分,認為是陰性事件。如患兒在給予12%地氟醚后15 min內無呼吸道事件發生,仍有自主呼吸,認為對地氟醚的氣道刺激作用抑制有效,定義為成功事件;如有呼吸道事件發生,或者在15 min內患者呼吸停止,認為抑制無效,定義為失敗事件。

統計方法使用SPSS 16.0軟件對數據進行分析。首先對兩組試驗對象進行分析,對于性別等計量數據采用χ2檢驗,對于年齡、體重等連續性計數數據先進行正態分布檢測,正態分布行兩組間t檢驗,非正態分布則分別對年齡和體重進行Newman-Keuls 多重對比方法進行分析,以判斷組間試驗對象本身是否存在差異。

對兩組患兒給予6%地氟醚后的氣道事件、潮氣量、呼吸頻率、每分通氣量、呼吸末二氧化碳數值進行正態分布的判斷。正態分布行兩組間t檢驗,P<0.05被認為差異有統計學意義,非正態分布則進行Newman-Keuls 多重對比方法進行分析,P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一般情況L組和F兩組數據在患者年齡、性別和體重等方面無明顯差異(P>0.05,表1)。

表1 患兒一般情況Tab 1 Patients’ demographic data

F:Fentanyl group;L:Lidocaine group.The same in Tab 2 and 3.

麻醉后呼吸道事件兩組患者在地氟醚濃度從6%上升到12%以后的呼吸道事件發生情況見表2。可見兩組患者在地氟醚濃度上升到12%以后,呼吸道事件發生百分比不同。F組有4例患者必須使用司克林插管終止試驗,而L組則沒有需要立即結束試驗的患者。

表 2 L組和F組患兒吸入12%地氟醚后呼吸道事件發生情況比較Tab 2 Comparion of the airway events after inhaled 12% desflurane in group L and F [n (%)]

兩組患者在地氟醚濃度從6%上升到12%以后插入喉罩后即刻、5 min、10 min、20 min后的心率、收縮壓、舒張壓、潮氣量、每分通氣量和呼吸末二氧化碳的數值見表3。可見插入喉罩后5和10 min,L組患兒收縮壓和舒張壓與F組相比有顯著下降(P<0.05)。

血流動力學比較在插入喉罩后的5 min,F組患兒心率較插入喉罩即刻有明顯下降,L組則較前改變不大;F組和L組兩組數據組間對比差異有統計學意義(P<0.05)。在插入喉罩后的5 min和10 min,L組患兒收縮壓和舒張壓較前有明顯下降,F組則較前差異不大;F組和L組兩組數據組間對比差異有統計學意義(P<0.05)。

呼吸參數比較在插入喉罩后的5 min和10 min,L組患兒潮氣量較插入喉罩即刻有明顯下降,F組則較前改變不大;F組和L組兩組數據組間對比差異有統計學意義(P<0.05)。而兩組患兒每份通氣量和呼吸末二氧化碳數值均無統計學意義(P>0.05)。

討 論

地氟醚作為一種快速蘇醒的吸入麻醉藥[5,11],其呼吸道刺激作用一直受到麻醉醫生關注。高濃度的地氟醚會增加氣道阻力5%[4],并可能會誘發氣道狹窄[3],明顯增加呼吸道刺激事件的發生率,咳嗽、分泌物增多、激惹、呼吸暫停的發生率分別可高達:42.5%、82.5%、82.5%和65%[7]。其中需要司可林處理的患者高達近50%。也有學者報道其可能導致體動、咳嗽和屏氣等呼吸道事件[6],發生的概率分別為47%、53%和53%[1]。

表3 插入喉罩后兩組患兒循環和呼吸狀態改變情況Tab 3 The hemodynamic and respiratory changes after laryngeal mask was inserted in the two groups

HR:Heart rate;SBP:Systolic blood pressure;DBP:Diastolic blood pressure;TV:Tidal volume;MV:Minute vetilation volume;EtCO2:Carbon dioxide of the expiration tip.

很多學者研究如何抑制地氟醚的呼吸道刺激作用。比較1 μg/kg的芬太尼[15]、2 μg/kg芬太尼[7]以及瑞芬太尼[15]對降低呼吸道事件發生率的作用,效果都不令人滿意[10]。

也有學者使用過氣道內噴灑利多卡因的方法[8],讓患者通過某種裝置以自主呼吸的形式吸入4%的利多卡因0.075 mL/kg,最大劑量6 mL,在吸入后2 min開始給予地氟醚。結論是并無顯著臨床意義。此次,我們改變試驗方法以判斷氣道內噴灑利多卡因是否有效。

通過試驗,我們發現L組比F組在呼吸道事件發生率上明顯較低,發生嚴重的必須停止手術的呼吸道事件概率為零,而芬太尼組則高達10%。

在血流動力學方面,隨著麻醉維持,F組患者心率有下降趨勢,而L組患者則較前改變不大,在5 min和20 min兩點上對比有顯著差異。5 min時,兩組都吸入相同的6%低濃度的地氟醚,可能是因為芬太尼本身降低交感神經興奮性,從而降低心率。20 min時,兩組患者吸入12%地氟醚10 min,心率的變化可能是地氟醚的交感神經刺激作用,芬太尼可以拮抗此作用而心率不增快,而利多卡因則無此作用。F組患者血壓并無明顯下降,而L組則有較大的下降,原因可能是F組患者心率下降,反射性引起血壓升高,從而與術前接近;L組患者心率并無明顯變化,利多卡因又較完好地阻滯了地氟醚的氣道刺激作用,因此血壓隨著麻醉深度的增加呈下降趨勢。

在呼吸參數上,兩組每分通氣量較術前均有較大下降,呼吸末二氧化碳較前均有較大升高,但是兩組組間均無明顯差異,可能是兩種藥物對地氟醚的氣道刺激作用抑制效果比較接近。F組潮氣量與術前差別不大,而L組則有較大下降。

本研究的局限性在于試驗設計時考慮到3 mg/kg異丙酚附加1 μg/kg 芬太尼,足以達到插入喉罩所需要的麻醉深度,但僅僅使用異丙酚則必需要5 mg/kg,而異丙酚本身具有降低心排血量、擴展外周血管的作用,麻醉時使用異丙酚的劑量不同,可能會對試驗結果中心血管數據有一定的影響。

對于小兒行喉罩全身麻醉,地氟醚作為吸入維持藥物,使用2%利多卡因氣道噴灑和1 μg/kg芬太尼靜脈使用,在降低地氟醚的氣道刺激反應、耐受高濃度地氟醚吸入方面,利多卡因有著更高的成功率。

對患者血流動力學影響方面,兩組患者在插入喉罩后5 min心率變化有顯著差異,F組明顯低于L組;5 min和10 min后收縮壓和舒張壓的組間對比也有顯著差異,L組低于F組。

對患者通氣功能影響方面,兩組患者每分通氣量和呼吸末二氧化碳數值均無顯著差異;在插入喉罩后的10 min和20 min潮氣量有顯著差異,L組明顯低于F組,其他時間點的潮氣量則無顯著差異。

對于小兒行喉罩全身麻醉,地氟醚作為吸入維持藥物,為降低地氟醚的氣道刺激反應,耐受高濃度地氟醚吸入方面,氣道內噴灑2%利多卡因的效果優于靜脈使用1 μg/kg芬太尼。