鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不穩(wěn)定型心絞痛的常規(guī)藥物治療體會(huì)

胡芳

關(guān)鍵詞：不穩(wěn)定型心絞痛;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;抗血小板藥物;抗凝血酶藥物

【中圖分類號】R972+.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）08--01

不穩(wěn)定型心絞痛。最新指南指出，冠心病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈綜合征，而急性冠脈綜合征主要包括不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死（再細(xì)分為ST段抬高型和非ST段抬高型），不穩(wěn)定型心絞痛包括變異型心絞痛、首發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛和靜息型心絞痛。UAP分型：自發(fā)性心絞痛;進(jìn)行性心絞痛（包括原發(fā)性心絞痛和惡化性心絞痛）;梗死后心絞痛[1]。本次研究，主要針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不穩(wěn)定型心絞痛的常規(guī)藥物治療進(jìn)行調(diào)查與研究。詳細(xì)內(nèi)容見下文：

1、不穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP），又稱上升型心絞痛，其臨床不穩(wěn)定性主要取決于局部冠狀動(dòng)脈疾病本身的不穩(wěn)定性。穩(wěn)定型心絞痛患者通常在3個(gè)月內(nèi)改變疼痛的頻率、程度和觸發(fā)因素，并逐漸加劇或恢復(fù)穩(wěn)定性。

UAP的發(fā)病機(jī)制之一是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展引起的血管腔進(jìn)行性狹窄。UAP患者的冠狀動(dòng)脈病變程度也有很大差異。輕度患者可能沒有明顯狹窄，重度患者可能有左主干病變、單支病變、雙支病變或三支病變。大多數(shù)UAP患者有輕度至中度狹窄，但側(cè)支循環(huán)發(fā)育不良。因此，UAP的病因不能僅根據(jù)冠狀動(dòng)脈固定狹窄的程度來確定。UAP的一個(gè)重要發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的突然破裂。斑塊表面的突然破裂和血栓的形成加劇了原有冠狀動(dòng)脈的狹窄，在UAP的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用。不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的主要決定因素是斑塊的組成和脆弱性，以及斑塊中膽固醇和膽固醇含量的增加[2]。此外，纖維帽中的巨噬細(xì)胞通過吞噬作用減少細(xì)胞外基質(zhì)，并分泌蛋白酶，削弱纖維帽，使斑塊易于破裂。在心率、血壓、心肌收縮力、局部冠狀動(dòng)脈血流紊亂和壓力變化等多種觸發(fā)因素的作用下，切應(yīng)力增大，導(dǎo)致斑塊破裂。

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不穩(wěn)定型心絞痛的常規(guī)藥物治療

2.1抗血小板藥物治療

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）或急性心肌梗死（AMI）常因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂而發(fā)生，導(dǎo)致血小板聚集。在治療不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，經(jīng)常使用抗血小板藥物，阿司匹林是首選藥物。如果患者不能使用阿司匹林，他們可以選擇替代藥物噻氯匹定或氯吡格雷。但是用，來檢查病人的血液。如果出現(xiàn)白細(xì)胞減少或血小板減少，應(yīng)立即停用該藥物[3]。血小板糖蛋白IIBIA受體拮抗劑治療難治性不穩(wěn)定型心絞痛。人嵌合Fab片段阿昔單抗可改善癥狀。同時(shí)，替羅非班可預(yù)防不穩(wěn)定型心絞痛和非q波心肌梗死的心肌缺血事件。

2.2抗凝血酶藥物治療

低分子量肝素的分子量為4000到6000，具有肝素的所有藥理作用。此外① 低分子肝素的抗Xa和抗IA因子比例增加，不易引起血小板失活和出血;② 低分子肝素的生物利用度高達(dá)90%，比未分離肝素高出30%以上，且在體內(nèi)停留時(shí)間長，半衰期是未分離肝素的2倍以上。常規(guī)用藥的個(gè)體差異小，對血小板功能影響小。應(yīng)用低分子肝素鈉無需檢測凝血功能，停藥后無反彈現(xiàn)象。使用方便，臨床應(yīng)用效果好;③ 纖維蛋白溶解明顯。腹腔注射低分子肝素，使用方便，可顯著減少心肌梗死和緊急血運(yùn)重建事件[4]。

2.3硝酸脂類藥物治療

在不穩(wěn)定型心絞痛的治療中，硝酸脂類藥物是目前主要的治療方法。硝基脂質(zhì)類藥物可誘導(dǎo)血管舒張，從而降低心臟負(fù)荷（前負(fù)荷和后負(fù)荷），減少心肌耗氧量，減少心臟做功，并平衡心肌耗氧量和耗氧量。硝酸鹽可以直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解冠狀動(dòng)脈痙攣，改善側(cè)支循環(huán)，緩解缺血性疼痛。硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯和5-單硝酸異山梨酯常用于心絞痛的臨床治療。根據(jù)患者的病情，硝酸脂類藥物分為口服制劑和靜脈滴注制劑。需要注意的是，應(yīng)間歇性使用硝酸脂類藥物，以防止出現(xiàn)耐藥性，降低治療效果[5]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，亞硝基脂質(zhì)可以抑制血小板聚集（ADP凝血酶介導(dǎo)）和TXA2的合成。

結(jié)論

綜上所述，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很少有專業(yè)的心血管醫(yī)生，UAP患者往往得不到標(biāo)準(zhǔn)化治療。因此，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一名醫(yī)生，掌握UAP治療的常規(guī)藥物，為早期患者制定合理的治療方案，從而改善預(yù)后尤為重要。對于心絞痛（如低血壓、急性左心衰竭等）期間治療不規(guī)范或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)及時(shí)選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：

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[2]李雪麗，王娟，趙慧輝，鄧冬，弓銘，王佩佩，韋葭蔚，曾紫凡，張異卓，王偉. 冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人中醫(yī)證型、血脂、血尿酸的相關(guān)性探討[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2018，16（21）：3089-3091.

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[5]申永艷，何貴新，肖婷，玉黎燕. 不穩(wěn)定型心絞痛中西醫(yī)結(jié)合診療新進(jìn)展[J]. 大眾科技，2019，21（11）：51-53+68.