機構改革后工傷保險管理面臨哪些挑戰，如何應對？

張軍

《工傷保險條例》實施之后，各地陸續借助醫療保險對醫療機構的管理力量開展工傷醫療服務管理，這種做法在實操中取得了良好效果。工傷保險向醫療保險借力不僅僅局限于醫療服務的某一方面，基本上貫穿了對醫療機構管理的整個過程，重點表現在服務協議、考核標準、付費方式、醫療監督、醫保醫師管理、信息系統、異地就醫、經辦服務、業務考核等多方面。

此次機構調整，醫療保險業務從人社部門分離，工傷保險與醫療保險一體化管理的方式受到極大的挑戰，如何應對這一挑戰已成為工傷保險管理面臨的一大難題。

機構調整對工傷保險工作產生哪些影響？

一、對工傷醫療服務協議簽訂的影響

目前，有1/3以上的統籌地區是在基本醫療保險與醫療機構簽訂協議時，附加工傷醫療服務管理的內容，實行與醫療機構簽訂同一協議的做法。醫療保險從人社部門分離后，工傷保險的這種借力做法難以操作。

下一步工傷保險將單獨和醫療機構簽訂協議，會面臨醫療資源較好的醫療機構簽訂協議的意愿不強，而愿意簽訂協議的醫療機構醫療條件相對較差的問題。這個問題如果處理不好，會影響到工傷定點醫療機構的合理布局，也會影響工傷職工享受到較好醫療資源。

二、對工傷醫療費用管理的影響

在實際操作中，工傷保險和醫療保險一同經辦管理的，通常對工傷醫療費用的管控意識比較強；由于醫療保險對醫療機構的約束力較強，醫療機構也不得不注重工傷醫療行為的規范。

醫療保險分離后，這種局面可能會打破，工傷保險需要增強管控意識，防止工傷醫療費用的不合理支出。另外，目前在實行三險統一管理的統籌地區有近半數的地市是工傷、醫療、生育三險使用同一個業務系統。建立在醫療機構的結算系統是在前臺拆分還是后臺拆賬也是一個需要解決的現實問題。

三、對醫療機構監管的影響

各地對醫療機構的監管主要有兩種方式，

一種是通過醫保智能監控系統，附帶對工傷醫療費進行監管。另一種是通過互查、抽查等方式對工傷定點醫療機構進行監管。

目前，各地的智能監控系統基本上都是以醫療保險為主建立的，醫保分離后，工傷保險將面臨對醫療機構醫療行為約束力差和監管力量不足的雙重壓力。

四、對工傷保險隊伍建設的影響

此次機構調整，也涉及部分從事工傷保險工作人員的調整和分離。

一方面是目前從事工傷保險工作的人，有些同時也從事醫療保險、生育保險工作。如廣東，全省從事工傷保險工作的人員有2404人，其中專職從事工傷保險工作的人員只有547人，占23%。隨著機構調整，一部分人員面臨著去留的問題。

另一方面是醫療保險業務分離后，工傷保險原來借力的工作，如醫療服務的監管會回到工傷保險機構，工傷保險的工作量將大幅增加，面臨著人員不足的問題。再有就是醫療保險分離后，工傷保險工作一定程度上會受到重視，內部機構設置也會隨之發生變化，工傷保險存在著機構和隊伍再建設的問題。

五、對藥品目錄的影響

從2004年開始，工傷保險和醫療保險共同使用《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》，工傷保險在基本醫療保險用藥的基礎上，增加少量工傷搶救、治療的必需藥品。原在調整《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》過程中，醫療保險機構一直是主導部門，工傷保險機構只是參與。

現醫療保險機構從人社部門分離，藥品目錄是否還以《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》的形式出現，還是在國家基本醫療保險目錄的基礎上由人社部門制定工傷保險藥品目錄，這些都需要有所抉擇。

六、對聘請勞動能力鑒定專家的影響

按照《工傷保險條例》規定，工傷職工的傷殘等級鑒定需要由醫療衛生專業技術人員組成專家組進行鑒定并做出結論。執行中，各地都是聘請定點醫療機構副主治醫師職稱以上的醫生作為專家，進行定期鑒定。

一般情況下每次鑒定時間為半天或一天，支付勞務費400元、600元或800元不等。這樣的費用標準對于具有高級職稱的專家來說非常低，之所以能夠運行下來，主要是由于這些專家多是由定點醫療機構推薦，他們是作為醫院分配的一項工作來完成，多不計報酬。

但是，醫療保險業務從人社部門分離后，原來的格局發生變化，定點醫療機構的專家是否還愿意繼續配合做好勞動能力鑒定工作，有待進一步觀察。

以機構改革為良好契機調整完善制度

一、原工作思路和方式要隨著機構改革進行相應調整

此次機構改革是十九大以來黨中央、國務院的一個重大決定，工傷保險工作要順應改革發展的需要，做出適時調整。一是要從制度發展的需要，推進工傷保險工作，不能因機構調整對工傷保險產生了一定影響而消極對待。二是要積極想辦法，查缺補漏，掌握工作主動權。為此，需要采取以下措施：

（一）加強工傷保險機構及人員建設

借此次國家機構改革之機，根據工傷保險制度建設和發展的需要，以補短板為出發點，建立工傷保險經辦機構，增加工傷預防、工傷康復管理機構的設置，引進醫療管理專業人員，強化工傷醫療管理工作。

（二）穩定勞動能力鑒定專家隊伍

制定勞動能力鑒定專家管理辦法，建立勞鑒專家遴選和退出機制，明確勞鑒專家的費用支付標準及經費來源。

（三）加強工傷醫療管理

強化工傷醫療信息化管理，加強對工傷醫療行為的監管。建立工傷醫療藥品的動態調整機制，根據工傷職工需求和工傷保險基金的支付能力，動態調整工傷保險藥品目錄。

二、盡可能借力實施工傷醫療行為監管

根據既往對工傷醫療行為監管的操作情況，鑒于工傷保險短時間內很難達到醫療保險的監管水平和力度，建議采取以下方式處理。

首先，統籌地區的工傷保險經辦機構有條件完成對工傷醫療機構監管的，應獨立完成對定點醫療機構的協議管理、結算和監督檢查。

其次，在機構改革前工傷、醫療實行一體化管理的，短期內無法進行拆分的，可繼續保持現有管理模式，盡量不在前臺進行拆分，由工傷保險和醫療保險在后臺分賬結算。最后，以機構改革為契機完善工傷保險制度建設。

此次機構改革對于工傷保險來說是一次挑戰也是一個良好契機。工傷保險部門可借此機會，根據新時代發展需求，按照黨的十九大報告提出的關于完善工傷保險制度的要求，重新審視工傷保險制度的內在不足和外在不適宜之處，做出相應調整，構建具有中國特色的、更加合理的工傷保障制度體系，為促進經濟社會的和諧發展發揮積極作用。