提上限、擴范圍、降門檻——2019濟南醫保打出“組合拳”

董忱

自2019年1月1日起，濟南市根據職工醫保基金運行實際，對部分政策進行了調整。本次調整，從提高報銷上限和降低起付標準等方面，進一步提升了職工基本醫療保險待遇，減輕參保人就醫個人負擔，同時，醫保新政還增加了門規病種、放寬新生兒繳費參保期限、擴大失能老人護理券適用范圍……這些變化切實為居民醫保參保人帶來了諸多實惠。，

新政策的實施，到底會給市民看病帶來什么樣的影響呢？哪些政策和去年不一樣？大家看病需要注意些什么問題？

門診報銷限額提高至3000元

本次政策調整，職工醫保統籌基金和大額醫療費支付普通門診費用的最高數額分別由1600元和800元提高至2000元和1000元。

2019年開始，門診統籌將開始與住院和門規執行相同的基金二次支付政策。具體來講，對職工醫保參保人一個醫療年度內發生的住院、門診規定病種和普通門診統籌醫療費用，經職工醫保統籌基金和大額醫療費救助金按規定支付后，個人累計負擔的合規醫療費用超過1.2萬元的部分由統籌基金給予二次支付。

具體報銷比例為：個人負擔合規醫療費用1.2萬元以上（含1.2萬元）、20萬元以下的部分統籌基金支付比例為60%;20萬元以上（含20萬元）、40萬元以下（含40萬元）的部分統籌基金支付比例為70%。

同時，2019年起，基本醫療保險藥品乙類目錄也納入職工醫保普通門診統籌支付范圍，擴大了職工醫保普通門診統籌診療項目目錄。

21家專科機構可免簽報銷

71歲的張同軍老人兩年前眼晴患上白內障，朋友介紹去眼科醫院做手術，“眼科醫院治療白內障比綜合性醫院要更專業，之前因為不是定點醫院如果去治療需要辦醫保備案手續，感覺有些繁瑣所以手術一直拖著沒做，聽說今年醫療新政將山東眼科醫院納入了門診定點范圍，這可真是個好消息，不用辦醫保備案手續可直接入院治療了，我和老伴計劃好了，準備春節前先去做個白內障手術，把眼晴看好。”張同軍很高興地告訴記者。

像張同軍這樣的患者還有很多，在2019年醫保新政出臺之前，如果想去某些專科醫院就醫，就必須要辦理醫保的備案手續，現在根據醫保新政，2019年度開始，山東省眼科醫院等濟南市21家專科定點醫療機構納入企業職工門診定點范圍。在上述醫療機構就診專科疾病，參保人無需辦理定點備案手續，發生的普通門診費用直接納入醫保報銷范圍，由統籌金按規定比例支付，普通門診定點范圍得到了實質上的擴大，而免簽即可報銷對于患有多種疾病的參保人來說更是一項福音。

據悉，此次公布的21家普通門診統籌專科定點醫療機構名單中，除了山東眼科醫院之外，還包括濟南口腔醫院、山東精神衛生中心、濟南精神衛生中心、山東胸科醫院、山東婦幼保健院、濟南婦幼保健院、山東腫瘤醫院、濟南傳染病醫院等。

住院、門診起付線降低

老年人患的多半是老年慢性病，要天天吃藥，每年也要多次住院治療，因此大家對住院的起付線問題一直都很關心。

2019年的門診、住院起付線降到什么程度，我們舉例說明。

假如，2019年1月首次在濟南市立一院住院，該院屬二級醫院，起付線將從2018年的700元下降到400元，也就是個人負擔400元以上的醫療費都納入了醫保報銷范圍，出院時按規定進行報銷結算。

2019年2月，如果第二次住院在歷城區中醫院，仍為二級醫院，起付線將由2018年的基礎上降為400元;因為屬于中醫定點，因此再降20%，起付線為320元;由于是本年度第二次住院，因此起付線再降50%，最終將為160元，也就是個人負擔160元以上的醫療費，納入醫保報銷范圍，出院時按規定進行報銷結算。

2019年3月，如果第三次住院，在山東省中醫藥大學附屬醫院，屬三級中醫醫院，由于是中醫定點，因此起付線將從2018年的1000元，降低為800元。但由于是本年內第三次住院，因此起付線降為0元，住院后全部醫療費用都可納入醫保報銷范圍，出院時按規定進行報銷結算。

記者了解到，醫保起付線，即報銷起付標準，也就是咱老百姓說的報銷門檻，門診和住院都有，單次住院花費或年度門診診療費累計超過起付線以上的，才能進入醫保報銷范圍。醫保的起付線低了，咱參保人能報銷的醫療費就多了。所以，本次職工醫保調整的重頭戲就放在了起付線上。

住院報銷起付線方面，職工醫保參保人在二級定點醫療機構發生的統籌基金支付范圍內的住院費用，起付標準由700元調整為400元。此外，在一個醫療年度內，職工醫保參保人第二次住院起付標準由比上一次降低20%調整為比上一次降低50%。

門規報銷也有新辦法，某退休職工，患有“高血壓”病種，于2019年選擇濟南市中醫醫院作為門規定點醫院。1月份開始，他在濟南市中醫醫院門規就醫時，全年報銷起付線將從原來的600元降為480元，享受門規報銷比例為88%。也就是說，他只要花夠符合報銷的480塊錢以后，每次在濟南市中醫醫院門規就醫時，在符合報銷的總費用中個人只需負擔12%。

2019年醫保新政對門診統籌報銷也同樣有新改變，某職工醫保參保人，于2019年選擇濟南市歷城區中醫院作為門規定點醫院。1月份開始，他在濟南市歷城區中醫院門規就醫時，全年報銷起付線將從原來的700元降為560元，享受門規報銷比例為60%。也就是說，他只要花夠符合報銷的560塊錢以后，每次在歷城區中醫院門規就醫時，在符合報銷的總費用中個人只需負擔40%。同時，過去需要自費開取的“振源膠囊”（乙類藥品）也一并可以享受報銷待遇。

特困、低保、重殘給予政策傾斜

除以上新政外，今年醫保改革還有一大亮點就是將特困、低保、重殘等“困難人員”納入建檔立卡貧困人口大病保險傾斜政策保障范圍，進一步提高“困難人員”的醫保待遇。

貧困人口經鑒定符合居民門診規定病種條件的，門規醫療時不再負擔起付標準;大病保險起付標準減半，醫療費用每段補償比例提高5個百分點，年度大病保險最高支付限額提高到50萬元;對通過定點醫療機構申請享受醫療護理待遇且鑒定通過的農村貧困失能老年人，可享受每人每月300元的居民醫保貧困人口醫療護理補貼;對建檔立卡的農村貧困人員，大病特藥不設起付標準。

同時，擴大《居民醫保貧困失能老年人醫療護理券》支付范圍。允許建檔立卡的貧困失能老年人使用醫療護理券在提供護理服務的醫療機構購買藥品，提高護理券的使用率。

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濟南職工醫保常見問題

問：職工醫保斷繳，個人賬戶余額、醫保繳費月數會不會清零？

答：醫保個人賬戶余額、醫保繳費月數不會清零，參保人欠費期間發生的醫療費用，統籌基金不予支付，個人賬戶金余額可繼續使用。醫保繳費年限是累計計算的。

問：如何查詢醫保個人賬戶余額？

答：查詢個人賬戶余額，可通過電話12333、登錄濟南市社保局網站個人用戶登錄進入個人網上辦事大廳或登錄濟南人社APP查詢醫保個人賬戶情況，也可攜帶身份證或社保卡到社保繳費轄區窗口、自助設備或定點藥店查詢。

問：退休人員享受職工基本醫療保險待遇的最低繳費年限是多少？退休時達不到最低繳費年限怎么辦？

答：退休人員享受職工基本醫療保險待遇的最低繳費年限為男滿30年，女滿25年。未達到最低繳費年限的，應當按照辦理退休手續時本市上年度在崗職工月平均工資為基數，一次性補足所差月份的基本醫療保險費，并自次月起享受職工基本醫療保險待遇。

如果辦理退休手續時，其在濟南市的實際繳費年限不足10年的，應以辦理退休手續時本市上年度在崗職工月平均工資為基數，一次性補足所差月份的基本醫療保險費，并自次月起享受退休人員的基本醫療保險待遇。

問：如果社保卡丟失，那怎么變更簽約定點機構呢？

答：社保卡丟失不影響變更門統、門規定點機構，參保人在辦理了社保卡正式掛失手續后，只需要憑身份證就可以辦理變更登記手續。

問：居民醫保參保人想要變更普通門診統籌和門規定點醫療機構，變更期是什么時候？

答：濟南市城鄉居民醫療保險的門診統籌定點變更期為每年的9-12月，門規定點變更期為每年的12月。