淺談醫院醫保財務核算管理

謝龍濤

摘要：醫保已成為醫院資金補償的主要來源，如何做好醫?；颊呤杖?、工作量等數據統計、分析及醫保質量管理等工作是醫院醫保管理面臨的重要課題。本文針對當前醫保財務工作存在的問題、醫保財務核算體系構建、管理工作建議等進行探討。

關鍵詞：醫院;醫保;財務管理

當前，隨著城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險兩項制度的穩步推進，基本醫保參保覆蓋范圍不斷擴大，《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》（國發[2016]78號）中明確提出“……到2020年，基本醫保參保率穩定在95%以上”。由此看出，醫院收治患者人次中由第三方付費的比例將達到95%以上，而自費患者的比例不超過5%，毫無疑問醫保已成為醫院資金補償的主要來源。

在此背景下，如何做好醫?；颊呤杖?、工作量等數據統計、分析及醫保財務質量管理等工作是醫院醫保管理面臨的重要課題。醫?；颊呤杖?、統籌金等數據統計、分析工作專業性相對較強，有一定工作難度，但準確進行醫保患者數據統計及分析工作對醫保管理乃至醫院管理都有著重要的意義，具體表現在：一是準確統計出醫院醫?；颊呓y籌金發生、回款、超支情況，為醫院經濟效益核算提供準確數據;二是統計醫院醫?；颊呤杖搿⒐ぷ髁肯鄳獢祿稍卺t院內外進行縱向、橫向比較分析，為醫院工作發展方向定位決策提供支持;三是統計醫保工作中違規收入數據，分析原因，通過向臨床科室、職能部門反饋，避免或杜絕違規現象發生，維護醫生、醫院利益不受損失;四是統計病種收入、工作量等數據，分析數據增減情況，為病種付費等支付方式改革提供數據支持。因此，醫保財務核算工作是當前醫院醫保管理中迫切解決的的重要內容之一。

一、當前醫院醫保財務工作現狀及存在的問題

（一）醫院醫保財務工作現狀

自職工基本醫療保險啟動后，多數醫院成立醫保管理部門，最初的醫保管理部門有的作為單獨部門，有的將其掛靠在醫務科、財務科，甚至有的由保衛科、后勤科負責管理。由于我國社會醫療保險制度改革起步較晚、有關配套建設尚不健全等原因，目前醫院醫保管理工作普遍存在著管理服務職能模糊、地位與角色尷尬、管理服務體制混亂等問題[1]，再加上各醫院對醫保認識、重視程度不同造成各家醫院醫保部門管理內容、效果存在差異，如從工作職能上有的僅管理政策，即政策的上傳下達，而有的除包括醫保政策上傳下達外還包括醫?；颊呓y籌金（醫院代患者墊付的金額，下同）賬務管理、與社保經辦機構聯系溝通索要回款、與醫院財務與社保經辦機構財務核對統籌金等工作。

2014年12月31日中國醫院協會印發的《全國醫院醫療保險服務規范（試行）》規定了醫院醫保管理部門職責有：健全規章制度、組織宣傳培訓、醫保收入分析、質量管理控制等七大職責[2]，而做好醫保收入統計及分析是其中的重要職責之一。

醫院醫保財務工作就是圍繞醫保收入統計、分析等開展工作，具體包括：醫?；颊呓y籌金明細賬（會計科目為應收醫療款）管理，社保經辦機構醫保超支等各類扣款統計、分析，醫?；颊吖ぷ髁俊⑹杖霐祿治觯》N收入統計及分析、對結算窗口醫?；颊呓y籌金結算情況的檢查等工作。

（二）醫保財務核算工作存在的問題

當前由于國家主管部門相關規定、醫院對醫保重視程度及醫院內部管理上的不同等原因，醫院醫保財務工作在核算中還存在如下問題：

1.醫保財務管理工作在定點醫院并無統一的管理模式，醫保財務業務和人員有的歸屬于財務部門，有的歸屬于醫保部門[3]，醫院財務制度中也沒有涉及醫保的相關規定，國家主管部門還沒有針對醫保財務制度作統一規范、規定，基本上是各家醫院根據實際工作各自制定;

2.各家醫院對醫保工作重視程度尚可，但對醫保部門財務工作職能未引起足夠重視，也沒有發揮其相應作用;

3.醫院醫保部門明細賬與醫院財務總賬數據按照醫院財務制度進行日常管理，但醫院醫保部門負責的財務明細賬管理上沒有統一規范，可能造成財務數據與實際墊付數據不符，如由于有的醫院特別是綜合醫院患者身份來源種類多，醫院為患者墊付的類別多、回款頻率高、結算量大，可能出現明細賬數據與實際墊付金數據不一致而造成財務信息失真;

4.各家醫院醫保數據統計、分析沒有統一模板，醫保財務分析數據不系統、不規范，沒有展現醫保財務工作，也未全面、客觀提供醫保分析數據，沒能發揮醫保財務工作的參謀作用。另外，醫院醫保財務數據的多樣性，使各醫院之間無法進行橫向比較，不能滿足對同地區同類數據的研究分析。

二、醫保財務核算工作體系設想

鑒于醫保財務工作的重要性，根據專業特點，結合筆者所在單位工作實際，為確保醫保財務工作順利開展，提高醫保財務工作管理水平，確保醫保財務工作有序、規范，醫保財務工作可從以下兩大部分進行開展：

（一）制定醫保財務管理辦法

醫保財務管理辦法中包括醫保財務核算內容，崗位設置及崗位職責，賬務管理規定，數據統計分析方法，數據通報時間、范圍等相應內容。

該辦法是醫保財務核算的具體規范，是確保核算正規化的根本保證，各醫院可根據各自具體職能制定本單位財務管理辦法。

（二）設置專門崗位，明確崗位工作內容及具體工作方法

根據單位內部控制不相容職務內部牽制原則，結合當前實際工作，醫保財務工作設置2-3個崗位，分別為：賬務管理崗位、結算材料報送回款及對賬崗位、結算數據分析崗位，上述崗位的工作主要內容及具體工作方法為：

1.賬務管理崗位

具體內容包括醫院統籌金發生及收回金額的核對、登記等賬務工作，月底做出各類別余額與醫院財務部門總賬對賬，及時調整因社保經辦機構扣款造成的賬戶差額，確保賬賬相符;對統籌金、統籌比例增減及余額變化進行相應分析。

本崗位負責醫院統籌金明細賬（應收醫療款），其具體管理和醫院財務賬務管理規定、方法相同，不再贅述。但要注意兩個問題：一是該崗位需定期和社保經辦機構溝通，但社保經辦機構不對醫院先行代患者墊付的統籌金進行賬務處理（掛賬），一般采取以患者具體費用為單位進行逐一結算，匯總后根據醫?；鹎闆r向醫院直接撥付統籌金，故醫院統籌金賬戶數據無法和社保經辦機構逐一核對，社保經辦機構也不出具對賬材料;二是各賬戶之間不僅要賬賬相符，還要做到賬實相符。因醫院可能涉及到的患者統籌金類別太多，社保經辦機構付款方式較為特殊，其支付醫院的款項中可能要扣除病種超支、總額超支、不合理扣款、保證金等不同項目，賬簿余額中包含內容比較復雜，做到賬實相符不是太容易，故各類別余額均要附明細報表，該表需將賬戶余額分解到每一位患者，使明細表匯總數調整后與賬戶余額一致，確保總賬與明細賬賬實相符。

2.結算材料報送、回款及對賬崗位

包括核對各類別患者結算明細數據，收集整理結算材料，根據社保經辦機構規定整理后及時報送各社保經辦機構并收回醫院之前代墊的統籌金，做好報送、收回材料數據的登記、核對工作。

該崗位要求工作人員每天均要核對、整理醫院留存的結算材料，按照要求按時將結算材料報送各社保經辦機構。

本崗位需設置主要工作報表三套：一是建立醫院發生的患者統籌金明細表;二是建立上報社保經辦機構患者統籌金明細表;三是建立各社保經辦機構撥款明細表。月底上述三套報表相互一一核對后，根據結果再做出三套報表，分別為：未上報社保局患者統籌金數據明細表、已上報未撥款患者統籌金數據明細表、未上報已撥款患者統籌金數據明細表。

以上報表均是以類別為單位、按不同患者設計，其內容一般包括患者信息、類別、患者收入、醫院統籌金金額、結算時間等。

上述不同月份對賬結果匯總后，可清晰呈現出醫院統籌金、回款、未回款數據明細信息，極大方便了財務人員賬戶數據核對，也方便了醫院全面、準確掌握醫院為患者墊付的統籌金及余額等相關數據。

3.數據分析崗位

該崗位具體從工作量、醫保收入、統籌金、統籌比例等項目入手，按月、季、年進行按月統計、季度及年度分析。通過數據對比，分析各數據變化原因，形成書面報告上報院領導，當好領導醫保工作參謀。

針對常規分析內容，計算出出院人次、醫保患者次均收入、每人次統籌金額、統籌比例等相應指標，具體可根據醫院、臨床科室、患者三個層面設置不同費別醫保患者工作量、收入、統籌金、統籌比例等數據匯總及明細報表。通過采取比較分析法、因素分析法、結構分析法等技術方法[4]對工作量、收入、統籌金等項目進行詳細對比分析，根據數據變化結果剝繭抽絲、層層遞進，直到查找到最終原因，并分析總結相關經驗、提示存在的問題，提出切實可行的措施或建議[4]，以文字、圖表等多種方式形成綜合分析報告報送院領導及相關科室。另外，針對日常工作中發現個別異常數據、個別指標異常變化不定期進行專項分析，以監督可能存在的舞弊或錯誤的發生。

三、下一步工作建議

由于醫院對醫保工作職能定位不同，各醫院醫保財務工作具體內容可能存在差異，完全要求所有醫院均采取同一種方法亦無必要。但醫保財務工作就是為了醫院醫保管理、醫院管理提供及時、準確的醫保決策信息，為醫院醫保管理保駕護航，現針對下一步醫院醫保財務工作具體開展提出如下建議：

（一）醫院層面明確醫保辦工作職責職能，其中應包括醫保財務工作即負責應收醫療款明細賬賬簿管理，加強與社保經辦機構聯系，督促回款，做好數據統計、分析等醫保財務工作，真正發揮財務人員專業優勢及時向醫院提供醫保相關決策數據、決策信息，當好院長的醫保工作助手;

（二）單獨成立或相對獨立醫保財務核算崗位，安排專人或兼職從事財務工作，根據內部控制牽制原則，建議設崗2-3人，包括賬務管理、結算材料上報、數據統計及分析等，如兼職的需明確財務核算崗位職責;

（三）應引進或開發醫保財務工作軟件，使用計算機系統匯總統計原始數據，逐步建立起一套賬簿管理、工作量等數據對比、均次收入等指標體系結算系統，不斷提高工作效率，工作人員節省的時間用以進行數據分析、抽查患者結算數據的準確度，確保結算數據準確、規范，確保分析數據全面、及時。

綜上所述，醫院醫保財務工作是醫院醫保管理的重要職責，也是醫院經濟管理的重要內容，做好此項工作，對提高醫院經濟效益、降低醫保患者個人經濟負擔、確保醫?；鸷侠磉m用具有重要意義。醫院醫保財務人員應加強專業理論學習，創新工作理念，提高業務技能，為醫院醫保財務工作精細化、規范化、科學化、信息化發展做出貢獻。

參考文獻：

[1]劉聰，袁濤.醫院醫保從業人員能力建設芻議[J].中國醫療保險，2017 （9）：47-50.

[2]中國醫院協會.關于印發《全國醫院醫療保險服務規范》的通知（醫協會發[2014]22號），[2015-01-07]

[3]榮惠英.醫院醫療保險管理[M].北京：人民衛生出版社，2015，129.

[4]武廣華，于宗河.中國醫院院長手冊（第2版）[M].北京：人民衛生出版社，2006，395-397.