明清朝醫患關系的法制史

【摘 要】 傳統中醫學在我國歷史長流中不斷發展，在明清時期達到鼎盛，但醫患糾紛也隨之激化。病患不信任醫者、醫家掌握不了病程、明清朝中庸的管理加劇了這一時期醫患的對立。本文回顧并概括明清時期的醫患關系歷史發展趨勢，換位探討醫患主體，解析明清醫療律例，梳理明清典型醫患糾紛，從而能夠全面地掌握明清醫患關系特點。總結各個學科對明清醫患的評價，從法律角度上設想出合理的解決方案，進一步引起對解決醫患糾紛制度更深入的探索。

近些年，醫患矛盾成為了社會的熱點，醫療糾紛分化了社會的階層，傷醫殺醫事件此起彼伏，在醫院停尸、設靈堂影響了醫院的正常運行，這一切影響了社會的穩定與和諧，為此國家在2018年10月包括發改委在內28個部門聯合發布《關于對嚴重危害正常醫療秩序的失信行為責任人實施聯合懲戒合作備忘錄》，這意味著國家準備徹底展開一場打擊醫鬧的整治行動，而且是多部門聯合行動，可見國家決心之大，懲治方面之全面。因此醫學史的研究成為了史學界的熱門，而醫學史中的法制史研究則成為了法學者的新寵。由于醫學與法學是相對獨立的兩個學科，所以關于這兩種有交叉學科的研究既充滿了熱度，又提高的難度。縱觀醫學發展史中，以明清時期的法制史最為成熟、突出，為本課題研究提供了充足的史料。

一、明清醫療行業的法律背景

《大明律》規定：“凡軍、民、醫、匠、陰陽諸色戶，許以原報抄籍為定，不許妄行變亂。違者治罪，仍從原籍。若詐冒托免，避重就輕這，杖八十，其官司妄準脫免及變亂叛籍者，罪同。”[1]明太祖朱元璋為盡快恢復明初戰后社會秩序，規定工種必須和原籍相符，例如醫生的兒子只能行醫，世代行醫由此而來。這一醫戶制政策明確的規范了進入醫療行業的條件和人選，使得稀少的醫療社會資源得以聚集，有利于醫學的專業化，縮短了醫者的培養年限和周期，加速了醫療的傳承與發展。當然也阻礙了非醫戶的有志之士進入醫療行業。

《大明律》規定：“凡醫家子弟，舊例選入本院教習醫術，弘治五年奏復行之，推堪任教師者二三人教習。每季考試，三年或五年堂上官一員同醫官二員考試，通曉本科者收充醫士，食糧當差;未通曉者聽令習學一年再試，三試不中者黜之。若五年考試成材多，其教師奏請量加升授。”[2]其中明確規定醫戶子弟可以通過類似公務員考試成為醫官，從而進入太醫院等高水平三級甲等醫院。

明初時醫戶制、醫學考試制和醫官制嚴格執行，但在明朝嘉慶年間，朝廷對戶籍制度的管控越來越松弛，對醫生職業的限定也越來越寬松。臺灣著名學者梁其姿《面對疾病——傳統中國社會的醫療觀念與組織》曾經將焦點置于清朝的醫療市場。認為隨著醫戶制及醫官制的消亡，清朝對于醫生準入門檻急劇的降低，更有甚者僅僅習得草本燙頭歌訣即可行醫，懸壺于世。[3]

明代名醫何柬《醫學統宗》中曾從學院試卷入手，說明了明朝醫學考試既有醫理，又醫論，考試的形式靈活多樣，不死板，能客觀的反應醫者的真實所學。[4]清朝考試制度方面，同治五年（1866），改設醫學館后，改太醫院舊制四季考為二季考。即在仲春、仲秋為之。凡交月課之醫士、恩糧生、肄業生統由堂官面考二藝。正式考題多本《醫宗金鑒》、《傷寒論》、《金匱要略》，間用《內經》、《難經》。每到寅、申年，太醫院院使、院判會同禮部堂官共同主持會考。除御醫免考外，所有吏目以下各員生均一律參加會考。會考時備卷受卷均由收掌官批閱，由教習評定等第，由太醫院堂官封送禮部復勘后，太醫院拆封咨行，吏部和禮部注冊。遇有上一級空缺，太醫院咨行吏禮查核后，奏咨補用。考取一二等者，如無處分事故，按名挨次擬補;三等者，照舊供職，暫停升轉;四等者，罰停會考一次;不列等者，革職留院效力，下屆仍準入考。此外，太醫院在光緒三十四年奏設的新醫學館，其考試規程和學部奏定中學堂考試章程相同。[5]

由此可見明清時期有良好的醫戶制、醫官制、醫學考試制，但在執行管理散漫，醫療低準入門檻、醫療市場的混亂導致了醫療體系的逐漸崩盤，為醫患糾紛提供了前提，為醫患矛盾埋下了禍根。

二、明清醫患關系的不同視角

病患不信任醫者，是因為明清時期的醫療體系已經出現了多個弊端。弊端一：一方在手醫盡天下病。明朝名醫徐大椿《醫學源流論》中指出明末清初時，趙獻可《醫貫》備受熱捧，企圖以一方通治天下不同病種，最具代表性的是補中益氣湯。在補中益氣湯作為本方，再次上面增減參、附、姜、術地等竣補辛熱品，用藥不考慮病人的體質，導致的結果是藥證相逆，殺人無數。弊端二：醫學門戶林立。其中包含了溫補學派、傷寒學派、滋陰學派、補土學派等。元朝時門派分為四大家，明朝后繼承與發展了更多的門派，導致病患在擇醫時面臨選擇困難，延誤病情。弊端三：重金藥方。在患者病急亂投醫時，部分庸醫往往以利益為目的，診金索要豐厚，藥方多為溫補品，對病癥無害處，也無特殊療效，也導致的明清時期醫德下降。

醫家掌握不了病程，是因為病患實際主導了醫療全過程。一直以來，人們因醫患信息不對等，誤認為在醫患關系中病患處于被動地位。其中，不斷的換醫是在翻閱明清時期的醫案后令人印象最為深刻的。通常一個病患需要兩三個醫師共同診治，達官顯貴人家的醫療資源更是廣闊，一擲千金，便請天下名醫。因為每個醫生都有自己獨特的用藥習慣和治療經驗，頻繁更換醫生就意味著可能不停地改變治療方案，治療過程中更換治療方案，可能會影響原本的治療效果，結果哪種方案都不能真正發揮效果。其次，在病患家中可能有數名醫者同時在場。因醫者所學所長不同，在多方同時會診時，經常造成診療場所眾聲喧嘩，最終導致病患求助于神靈巫術。再者，試醫也是醫患的拿手好戲。蕭京《軒岐救正論》詳細的描述了試醫方法。[6]當病患就診時不能預先說出患者的病史、飲食睡眠、既往史，要先聽醫家診斷病患的病結所在，如果十句中有兩三句說中，就覺得醫術良好，告知病情起始。這種試醫做法看上去是篩選良醫，但無疑增加了醫家就診難度，并且受到病患見識影響，可能掩蓋了不起眼但可明確診斷的細節。

從社會地位來件，一些暴發戶因為有了點權或有了點錢，便把醫者當衙役、雇工驅使，好像老子當著官，老子花了錢，你行醫的就得低聲下氣地伺候，略有不滿，便拳腳交加，甚至以生命相威脅。殊不知，救死扶傷雖是醫者的職責，但并非有權有錢便都能起死回生。病患以其無知而肆其驕慢，只有和諧的醫患關系，相互尊重，相互配合，才能使醫術取得最佳的發揮。

三、明清醫療糾紛適用法

根據《大明律刑律人命》有條款規定：“凡庸醫為人用藥、針刺、誤不依本方，因而致死者，責令別醫辨驗藥餌穴道，如無故害之情，以過失殺人論。不許行醫。若故違本方，詐療疾病，而取財物者，記贓，準竊盜論。因而致死，及因事故，用藥殺人者，斬。”[7]發生醫療糾紛后，由第三方進行獨立調查，不由當事醫生自說自話，而是由官府指定其他醫師進行醫療事故鑒定，這在一定程度上保證了調查的公正性。其中明確規定了如果醫家不依照疾病的診療規范給病患治病，以謀取利益為目的的話，按照偷竊罪處理，進而導致病患死亡出現醫療事故的話，按照用藥殺人罪斬首處理。

到了清朝后，《大清律例》集各朝代法律法規所長，詳細明確規定了醫療糾紛的處理。其中明確規定了既吊銷執業醫師資格，又規定對病患家屬進行經濟賠償。后期《大清律例會通新纂》卷二十五則記載：“庸醫殺人必其病本不致死，而死由誤治顯明確鑿者，方可坐罪。如攻下之誤而死，無虛脫之行;滋補之誤而死，無脹懣之跡，不使歸咎于醫者;其病先經他醫，斷以不治，嗣被他醫誤治而死，行跡確鑿，雖禁行醫不治其罪，以其病屬必死也。”[8]晚清修律時，新增了“凡未經官署許可之醫者，處以五百元以下之罰金。”進一步限制醫家行醫資格。

四、明清醫患糾紛處理

據統計，在明清時期絕大多數的醫療糾紛通過民間調解來解決。許多醫療單位為了不影響聲譽，通常會與患方協商私了。如清光緒已卯（1879年），蘇州關外幼科某醫就不慎斃某翁獨子，醫家自知遺誤，為避免病家上控于官，即自愿以其次子過繼某翁。可以使醫患雙方直接協商或者通過第三方居中調解。

但是醫病雙方不能通過民間調解來解決，最終上訴到官府也不在少數。案例一：選取李漁《資政新書》其中對醫家處罰最重的一例醫療糾紛。此案例簡述的是一名庸醫用藥致死三條人命。乾隆十年，有一名叫丁二娃的醫家，因為本方中用藥有誤，先后導致張成見等三人被毒殺。當時的云南巡撫在審理此案例時，依照《大清律例》證實了丁二娃因“并無故害之情”，依律判決丁二娃以“過失殺人”論處，即“追贖銀三分”。由于丁二娃誤殺三人，所犯情節嚴重，因此判以“除追贖銀三分外，再加枷號三個月，杖一百，以示懲儆”的責罰。[9]由此案中可見，雖然醫家丁二娃誤殺三命，但官府對醫家的懲處尤為偏輕。

案例二：選取李漁《資政新書》其中對打擊醫鬧最典型的一例醫療糾紛。此案簡述的是醫鬧被官府責罰。據記載，有一個患方叫做顧大為自己的表侄陳性壽聘請一位叫萬六的醫者醫治牙癰。然而患者陳性壽在被治療的過程中，不幸死亡。顧大對親人的死亡不滿，于是“停尸醫所”，醫患雙方“互相詬詆”，醫患雙方最后上訴到官府。在審理此案時，官府認為就算有像扁鵲、華佗等醫術高超的醫者，也只能救治命不該絕的人。萬六并沒有像扁鵲那樣的醫術，也不能預判其他人的生死。其次，陳性壽的疾病已經病入骨髓，“雖司命無如之何”。結果官府以“以起死肉骨者”責罰萬六，告知這是愚昧狂妄可笑的行為，判決顧大杖刑以儆效尤。[10]在此不得不說《資政新書》作為當時官僚申案判決的參考文獻，在明清時期流傳甚廣，記載案例的影響也尤為深遠。此案最后的處理方式，也為各地官府作為處理類似案件提供了范本。官府在處理醫療糾紛案件時的基本態度已昭然若揭了。

醫療糾紛中如有涉及巫術這種因素而行醫取利或者致人死亡，結果往往是對巫醫重懲。《禁止師巫邪術例》頒布于雍正三年，其中明確表明“凡端公道士，作為異端法術，醫人致死者，照斗殺律治罪”。據記載在道光八年，病患孫舉妮聘請韓重為其醫病，韓重卻不依據以往的舊方，而畫符念咒，并預為其針刺。因為孫舉妮的身體比較羸弱，所以讓老婆孫李氏替他受刺，未想到孫李氏被刺傷后就意外身亡。上訴到官府后，韓重被判“比照端公道士作為異端法術，醫人致死，照斗殺律，擬絞監候。”[11]這一類的醫療糾紛中，官府的態度截然不同。

五、明清醫療糾紛法律缺陷

清代衛生小說《醫界鏡》中有一段表述“醫生替人家治病，生死乃是常事，從來沒有加罪的”。[12]雖然這句話有些夸大其詞，但也能大體反映出了清代社會中群眾的醫藥觀念以及清代司法機構對醫療訴訟案件的一般態度。從以上典型案例中可以看出，因為患者想要在醫訟中勝訴，就需要提供：1.患者是否明確為醫療事故導致其死亡或功能障礙，還是病情本身已無力回天;2.醫者在醫治的過程中是否存在不法謀取利益，或因為私事故意加害;3.醫治的過程中醫者如果采用符錄巫術等非醫藥手段，患方勝訴率百分之百。

但是勝訴后得到了賠償卻不盡如人意。過失殺人的結果是取消醫家的執業醫師資格，不許行醫;過度醫療騙取診金的結果是盜竊罪論處，賠錢，數額不大;證實是醫療事故，故意殺人才是死刑。這種結果對于病患來說都過輕，威懾作用不強。以至于一些患方就采取極端措施：如辱醫（灌糞等，惡心至極）、襲醫（毆打、囚禁等）和逐醫（驅逐離開故土）;其次是毀其名譽，已有登報謾罵的記載;最嚴重的是殺醫。

因為醫療糾紛后存在這種極端風險，所以大部分醫家采取預防性醫療。清代名醫徐大椿所著《醫學源流論》中寫道“醫者之曲從病家，乃邀功避罪之良法”。 [13]這也是其通過所學追根溯源得到了總結，絕大多數醫家認為醫術再高明，醫德再高尚也避免不了醫療風險，所以為了降低醫療風險，減少不必要的麻煩，他們在行醫的過程中會挑選病人，推辭了預后差、不通情達理的患者。“病有六不治”中有一種“驕恣不論于理”。這種病患非常傲慢不講理，成為“醫鬧”的可能性極高。醫家自我保護的另一種方法是提前告知病患預后，告知患者病情的發展。降低患方過高的期望值，讓患方有心理準備，這樣可以減少不必要的糾紛。

總 結

本文通過對清時期的醫患關系的起源，醫戶制、醫官制以及醫師資格考試法律的頒布以及廢除，對醫患雙方及社會主流思想的角度分析醫患的矛盾所在，發生醫療糾紛后當局所頒布的適用法，其中例舉了幾個典型的醫患訴訟的案例，分析了當朝司法對于醫患訴訟案的基本態度，分析了當時醫患訴訟案審判結果的影響，多角度解析了醫患關系，總體上明清時期的醫患關系不是那么和諧。良好的醫患關系是基于良醫、良民、良律。選取明朝裴一中《言醫》中說：“學不貫今古，識不通天人，才不近仙，心不近佛者，寧耕田織布取衣食耳，斷不可作醫以誤世。”術業有專攻，具備高超的醫術、高尚的醫德，不謀重利可以稱為良醫;知情達理、信任不隱瞞即可為良民;制定切實可行的醫訟適用法即為良律。

總而言之，雖然明清時期醫療訴訟并不多見，但醫患關系已經十分緊張。這種不和諧醫患關系的許多因素特征一直演變、延續至現代。

【參考文獻】

[1] 《大明會典》卷163《戶役》。

[2] 徐春甫：《古今醫統大全》卷三《翼醫通考·（大明會典）醫政官制》。

[3] 梁其姿：面對疾病——傳統中國社會的醫療觀念與組織[M].中國人民大學出版社，2012.

[4] 袁冰.《醫學統宗》中的明代醫學試題[J].中華醫史雜志，2004（02）：25.

[5] 余新忠：《揚州“名醫”李炳的醫療生涯及其歷史記憶——兼論

[6] 袁冰.《醫學統宗》中的明代醫學試題[J].中華醫史雜志，2004（02）：25.

[7] 《大明律集解附例·刑律·人命》卷第十九《庸醫殺傷人》

[8] 《大清律例增修統纂集成》卷2，轉引白郭靄春：《中國醫史年表》，黑龍江人民出版社，1983年，第181頁。

[9] 馬金生：明清時期的醫病糾紛探略[J].史林，2012（2）.

[10] 李漁： 《資政新書》初集，《李漁全集》第十六卷，浙江古籍出版社 1991 年版，第 351 頁

[11] 祝慶祺等編《刑案匯覽三編》之四，“庸醫殺傷人”，北京古籍出版社 2004 年版，第 275 頁。

[12] 朱慧，楊芳.晚清小說《醫界鏡》對醫界不良現象的批判及啟示[J].醫學與社會，2011，24（05）：26-28+33.

[13] 蘇江.《醫學源流論》中的醫患之道[J].北京中醫藥，2017，36（02）：107-109.

作者簡介：許鵬（1989-），女，漢族，江蘇省揚州市人，揚州大學法學院2018級碩士研究生，研究方向，民商法。