淺談病毒性丙型肝炎防治的三級預防策略

【摘 要】 運用三級預防的策略防治病毒性丙型肝炎感染，積極采取干預措施， 做到早發現、早診斷、早治療。一方面能提高患者生命治療，延緩不治療后的肝臟損傷;另一方面，預防丙肝可以避免丙肝傳播，消耗社會和醫療資源，避免潛在公共危機，增加社會穩定因素。從經濟上，做好預防工作的投入，減少疾病治療消耗的社會和醫療資源是明智之選。

【關鍵詞】 病毒性丙型肝炎 三級預防 三早預防、DAAs直接抗病毒藥物

現代疾病的防治中，依據疾病發生、發展和健康的變化規律，提出了三級預防策略[1]。將三級預防的策略應用到病毒性丙型肝炎的防治中去，將對我國丙型肝炎的防治，產生較好的經濟和社會效應。以防為治的策略，能夠減少疾病的傳染，從而降低人體健康的危害;更進一步節約社會公共衛生資源，降低直接疾病治療的費用及社會的衛生支出。

人類機體從健康到疾病是一個連續的過程，受到各種相互聯系、相互依賴的暴露因素的影響。對于傳染性疾病，只對確診的典型患者進行治療或者采取預防控制措施，后果也將不堪設想。因為隱形感染者、病原攜帶者等對傳染病的傳播和流行具有不可估量的潛在作用。

病毒性丙型肝炎（以下簡稱丙肝，HCV）是全球性公共衛生問題。世界衛生組織 2017年發布的《全球肝炎報告》提出，全球范圍HCV-RNA陽性率為1%，[2] 并預計全球有7100萬丙肝病毒感染者，其中中國丙肝感染者約1000萬人。有研究數據顯示，在我國總感染人數中僅有1.3%的患者實際獲得過治療，我國目前丙型肝炎治療率還比較低。因丙肝具有隱蔽性，且民眾和感染者缺乏相應的疾病知識。

本文將從三級預防策略出發，淺談對于病毒性丙肝進行防治工作的一些思考和建議。

1.初級預防

初級預防（primary prevention）又稱病因預防。指針對疾病危險因素采取措施， 預防疾病危險因素的發揮致病作用。從全球性預防戰略以及各國政府策略角度出發，制定初級預防政策或規章是國際普遍采取的舉措。2015年世界衛生組織在發表了全球性防治策略，之后提出“丙肝消除2030計劃”。我國也于2015年出版了第一版《丙型肝炎防治指南》，并于2019年根據丙型肝炎病毒感染的特點、結合國內外最新的循證醫學證據和藥物的可及性做出更新和修訂[3]。

由于丙肝不同于乙肝，目前尚無疫苗預防使用。丙型肝炎的預防，須從主要傳播途徑和易感人群入手。通過切斷血液傳播、性傳播和母嬰傳播等主要傳播途徑，有效管理感染源。

1.1切斷主要傳播途徑的預防

近年來國內外許多資料認為輸血是HCV（丙型肝炎病毒）的重要病因及病毒傳播的主要途徑之一，輸血后肝炎中60～90%為丙型肝炎。[4]為保證醫療臨床用血的安全性，保障獻血者和用血者身體健康，阻斷血液傳播，嚴格篩選獻血員。我國1993 年開始對獻血員進行抗-HCV篩查，嚴格執行《中華人民共和國獻血法》， 大力推行一次性注射器， 以及開展對公眾的健康教育等措施， 我國人群丙型肝炎感染率已由1992年的32%下降至0.34%[5]。但是由于抗-HCV陽性者，只能證明在過去或者現在感染過HCV，而HCV-RNA陽性則可以證明檢查者目前已經感染丙肝病毒。因此還應大力發展HCV抗原及HCV-RNA的檢測方法，提高對窗口感染者的檢出率。對于不符合國家規定標準的血液，不得用于臨床。

建議丙肝感染者性接觸使用安全套，對青少年應進行正確的性教育。

對于適齡女性應做好孕前檢查，對于HCV-RNA陽性的孕婦，應在孕早期選擇適當的臨床治療方式，降低新生兒與母親垂直接觸的感染幾率。

對于可能增加疾病交叉感染的行為，例如：洗牙，紋眉，紋身等活動，做好行業內衛生管理，推行安全注射;對牙科器械、內鏡等醫療器具應嚴格消毒，不共用設備。醫務人員接觸患者血液及體液時應戴手套

1.2高危、易感人群的預防

對HIV感染者，乙肝感染者和吸毒人群。應開展展多種形式的宣傳教育活動，增加疾病知識認知，了解疾病傳播途徑和危害，影響其及早診斷。對于吸毒者勸其戒毒。對于與丙肝患者接觸的醫療衛生工作人員，增加丙肝疾病教育，嚴格遵守傳染病防治規范，降低疾病危險因素，降低職業感染。

1二級預防

二級預防即當疾病已經發生，或是當機體生理代償機能減弱、發生紊亂表現出癥狀時，早期發現疾病，及時采取治療和防止傳播的措施，預防其蔓延和嚴重后果。

2.1亟需提高疾病認知程度

我國民眾對丙肝及其傳播途徑的認知率較低。陳國翠等曾對深圳市外來務工人群丙肝流行和健康教育需求進行評估，發現深圳市外來務工人群對丙肝的傳播途徑、治療方式和感染后的嚴重性認識非常不足[6]。懼怕檢出HCV-RNA陽性后就業和生活會受到歧視，錯誤的認知導致對于丙肝檢測及診斷的主動性差。另一方面，在一項對上海市多家醫院醫務人員的調查顯示，關于丙肝知曉率，低等級醫院及受教育程度低的醫護人員對丙肝防治知識的知曉率較低[7]。鑒于當前較低的丙肝核心知識的認知水平，急需重視對病毒性丙肝的宣傳科普，減少社會歧視，重視流動務工人員的健康生活方式的教育，通過增加丙肝的疾病宣教活動。

2.2發展早期檢驗手段

丙肝只能通過以治療代替防治。因此早期檢測手段應該得到大力發展，更應擴大篩查的范圍。目前大多數醫院對手術、血液透析和住院患者進行乙肝篩查的時候，檢測指標全面準備，漏診概率極低[8]。但目前絕大多數醫院對丙肝的常規篩查項目僅為丙肝抗體。若能像乙肝一樣加強多指標的聯合檢測，對手術、血液透析和普通住院患者等進行HCV抗體和丙肝-RNA聯合檢測，加強醫院精細管理預防院內感染，不僅有利于減少“丙肝門”事件的發生，更有利于提高丙肝患者的治愈機會及治愈率，減少醫患糾紛。

2.3提升高危人群的檢查率，加強丙肝病毒患者透析治療管理

透析病人在透析治療之前，需進行檢測丙肝病毒的感染狀況，檢測血清HCV-抗體以及 HCV-RNA。 對于已感染的HCV病毒的患者，應及時上報，分析感染是否與本次就診有關;對于此類患者的管理應遵循我國《血液凈化操作規程》，嚴格執行將丙肝感染患者進行分區分機的透析治療，且非感染患者不能使用感染區的透析機進行治療。感染患者所需治療設備用品應專門配備。嚴重執行標準預防，做好職業防護，避免醫務人員在工作期間獲得感染[9]。

2.4早治療預后效果更好

丙肝病毒感染，屬于嚴重的慢性疾病，越早確診接受治療，疾病預后愈好，患者早獲益。研究顯示，未來20年內與HCV感染相關的死亡率（肝衰竭和HCC導致的死亡）將繼續增加，對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴重的社會和公共衛生問題[10]。丙肝慢性率早期發現和及早治療也是有效預防肝硬化、肝癌前期病變的是重要一環。

2.5增強傳染源控制和報告

傳染病診斷確定（或疑似診斷）后，應迅速向當地衛生防疫機構（站）作傳染病報告，這也是第二級預防的重要內容。對于丙肝，也應嚴格遵守傳染病報告的工作要求，不能虛報或瞞報，避免因為延報或瞞報所造成的負面社會影響，和輿論危機。及早的治療有助于病毒感染者的隔離和控制離，防治或者減少周圍人受感染的可能性。

3三級預防

三級預防第三級預防（tertiary prevention）即臨床預防。在疾病的臨床期， 通過治療和康復，減輕病情、，恢復有效功能，防止并發癥、致殘、死亡， 延長壽命、提高生活質量。

慢性丙肝的傳統的治療方式是長效干擾素（PEG-IFN）α聯合利巴韋林（PR方案），持續病毒學應答可達50%～60%[11]，但不良反應較多。直接抗病毒小分子藥物（DAAs）的出現，對丙肝流行病學產生了逆轉式的作用。DAAs明顯提高了HCV感染初治患者的臨床療效，部分藥物組合對丙肝基因1b型患者的治愈率可達100%;DAAs也適用于PR方案難治患者，可為方案治療失敗的患者提供有效的治療[12]。我國2019年醫保談判藥品將WHO基藥目錄中所推薦的部分泛基因型DAA藥物納入談判藥品目錄，提高了丙肝治療新藥的可及性。而2019年5月在中國上市的丙肝泛基因療法格卡瑞韋/哌侖他韋方案（GP方案）則因上市時間較晚而無緣2019年醫保談判[13]。至此，中國丙肝患者迎來了前所未有的保障政策，這將為我國實現世界衛生組織提出到2030年消除病毒性肝炎的目標，提供強有力的臨床治療手段和保障。在此基礎上，醫院要建立丙肝病毒感染報告機制，科室以及有關的職能機構需要定期統計監測結果。

4討論與建議

運用三級預防的策略防治丙肝感染，一方面能提高患者生命治療，延緩不治療后的肝臟損傷;另一方面，預防丙肝可以避免丙肝傳播，消耗社會和醫療資源，避免潛在公共危機，增加社會穩定因素。建議通過臨床專家呼吁，提高全社會對丙肝的認識，醫療機構應對丙肝病人進行丙肝抗體和丙肝-RNA進行篩查，擴大重點人群和易感人群的篩查范圍，以排除潛在的公共衛生危機。

研究機構和醫藥企業，應增加對于丙肝治療藥物的研發和創新。國家需加強對丙肝患者的關注，提高全社會對丙肝的認識， 使民眾了解丙肝是可治愈的減少社會歧視。繼續完善丙肝治療的醫療保障補償，希望中國與WHO基本藥物清單推薦保持一致，使丙肝患者獲得更全面保障和臨床獲得多選擇，未能滿足的臨床需求得到滿足，DAAs新藥可及。

積極落實和推行《中國病毒性肝炎防治規劃（2017-2020）》，完成規劃所提出的目標。2020年全國總體實現血站丙肝病毒HCV檢測率達到100%[14]，將丙肝納入體檢范圍。對檢查發現抗-HCV陽性者，要提供必要的確診及抗病毒治療等有關服務。

【參考文獻】

[1] 預防醫學導論[M]. 人民衛生出版社 ， 鄒飛、凌文華主編 2010.：5-10

[2] WHO. Global hepatitis report 2017[R]. WHO， 2017.

[3] 丙型肝炎防治指南（2019年版）[J/OL].臨床肝膽病雜志：1-17.

[4] 賈繼東，魏來，莊輝.中國肝臟病學現狀及發展方向[J].中國病毒病雜志，2011，1（01）：1-4.

[5] 黃建文，董志鑫，王曉.獻血員采血前后抗-HCV檢出率的調查[J].吉林醫學院學報（自然科學版），1996（04）：68-69.

[6] 陳國翠，陳偉紅，卓菲，郭志偉，吳凱.深圳市外來務工人群丙肝流行和健康教育需求評估[J].現代預防醫學，2016，43（09）：1634-1636+1640

[7] 熊向群.醫院感染控制中三級預防策略的應用分析[J].中國實用醫藥，2013，8（28）：260-261.

[8] 李英鋒. 醫院管理的每個漏洞都是“感染源”[N]. 湘聲報，2019-05-31（A03）.

[9] 熊向群.醫院感染控制中三級預防策略的應用分析[J].中國實用醫藥，2013，8（28）：260-261.

[10] 王曉東. 經peg-干擾素聯合利巴韋林治療獲得持續病毒學應答的慢性丙肝患者十年隨訪結果及其預測因素分析[D].南方醫科大學，2017.

[11] 丙型肝炎防治指南（2015年版）[J].中國肝臟病雜志（電子版），2015，7（03）：19-35.

[12] 常峰，段承阿鑫，金琇澤，司徒冰，路云.我國丙型肝炎治療現狀與相關醫療保障補償機制分析及建議[J].中國藥房，2018，29（02）：151-155.

[13] 邸寧，藥價大降丙肝系統性防控才剛開頭，雪球網，https：//xueqiu.com/5910030104/136977420

[14] 中國病毒性肝炎防治規劃（2017-2020年）[J].中國病毒病雜志，2018，8（01）：1-5.

作者簡介：曹爽（1984—），女，漢族，北京，在職研究生，中國人民大學，公共衛生和衛生事業管理。