血管穿刺點的選擇對早產兒PICC置管并發癥影響的臨床分析

鄧云珍 林惠香 許清華

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指采用引導針經外周靜脈穿刺，將一根由磚膠材料制成、標有刻度能以放射顯影的中心靜脈導管插入并使其頂端位于上腔靜脈內的深靜脈導管置入技術。20世紀90年代PICC引入我國，1996年首次報告PICC應用于早產兒[1]。其具有操作簡單、置管成功率高、合并癥少、相對安全、易于固定等優點，主要用于為極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBW）和危重新生兒輸注靜脈營養和刺激性藥物[2]。在臨床上早產兒救治過程中，經外周靜脈行PICC置管已經越來越廣泛，由于早產兒的血管細而短，在臨床置管中較成人置管更困難，為了保證一次置管的成功率，在置管過程中操作者往往會在血管最明顯處作為首選穿刺點，由于早產兒皮下脂肪薄，導管在皮下直接與血管相接觸，使置管后的早產兒較易發生穿刺點滲血、導管移行等并發癥。在臨床置管操作中，根據血管與皮下組織的解剖位置及特點，筆者所在醫院NICU于2016年1月-2018年12月對128例早產兒通過選擇不同的穿刺點進行PICC置管并進行對比觀察。現將結果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年12月入住某三級甲等醫院新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit，NICU），需通過置入中心靜脈導管進行靜脈營養的早產兒為研究對象，經與患兒家屬簽署知情同意書，此研究經醫院倫理委員會批準。納入標準：需置入中心靜脈導管；醫生開具中心靜脈導管穿刺術醫囑。排除標準：凝血功能異常；穿刺點皮膚異常及破損、感染。共納入128例，按入院順序隨機分成兩組。觀察組64例，男42例，女22例，出生胎齡（28.37±0.97）周，體重（1.30±0.20）kg；疾病類型：早產低出生體重兒21例，早產極低出生體重兒42例，早產超低出生體重兒1例；凝血功能指標：活化部分凝血酶原時間（APPT）（30.70±3.45）s，凝血酶原時間（PT）（11.64±0.98）s，纖維蛋白原（FIB）（2.94±0.59）g/L，纖維蛋白降解產物（FDP）（3.12±1.03） μg/ml，D-二聚體（0.36±0.09）mg/L。對照組64例，男38例，女26例，出生胎齡（28.61±1.17）周，體重（1.31±0.22）kg；疾病類型：早產低出生體重兒18例，早產極低出生體重兒44例，早產超低出生體重兒2例；凝血功能指標：活化部分凝血酶原時間（APPT）（30.71±3.66）s，凝血酶原時間（PT）（11.62±0.94）s，纖維蛋白原（FIB）（2.87±0.53）g/L， 纖維蛋白降解產物（FDP）（3.05±1.12） μg/ml，D-二聚體（0.38±0.09）g/L。兩組患兒的性別、出生胎齡、體重、疾病種類、凝血功能比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料

準備免洗手消毒液、無菌換藥包（75%酒精棉球、0.5%碘伏棉球、無菌鑷子2把）、0.9%氯化鈉（250 ml）1袋、尺子、紙、筆、10 ml注射器1支、無菌手套4副、無菌手術衣2件、6 cm×7 cm無菌透明敷貼1片、無菌棉簽1包、0.9%氯化鈉注射液（500 ml）1瓶、PICC穿刺敷料包、1.9Fr PICC一次性導管包1包、PICC導管套裝1套、PICC維護記錄單。

1.3 方法

對照組：PICC置管時將早產兒平臥位置于輻射臺上或暖箱內，穿刺一側手臂外展與軀干呈90°角，床頭抬高30°。測量長度為從預穿刺點至右胸鎖關節再加0.5～1 cm[3]，并記錄，測量臂圍，操作者洗手、戴口罩、穿無菌手術衣，戴無粉無菌手套，按規范消毒鋪巾，操作者再次以穿刺點為中心進行消毒，消毒范圍上至腋下和穿刺側鎖骨中線以內，下至整臂（包括手掌、手背、手指）待干，準備導管，扎無菌止血帶，操作者右手持導入鞘，繃緊皮膚，以15°～30°角在血管最顯露處進針，見回血后降低角度沿著血管再進0.5 cm，將導入鞘送入血管內，松止血帶，將導管送入預定的長度后，抽回血，脈沖式沖封管，撤導入鞘，助手輕按壓穿刺點止血，固定導管，行胸部正位X線片確定PICC導管頭端位置。

觀察組：材料準備與操作方法與對照相同，不同之處是血管的穿刺位置不同，操作者右手持導入鞘，繃緊皮膚，以15°～30°角在血管最顯露處外0.5 cm處進針，導入鞘在皮下潛行0.5 cm后從血管上方進針，見回血后降低角度沿著血管再進0.5 cm，將導入鞘送入血管內，松止血帶，將導管送入預定的長度后，抽回血，脈沖式沖封管，撤導入鞘，助手輕按壓穿刺點止血，固定導管，行胸部正位X線片確定PICC導管頭端位置。

1.4 觀察指標及評價標準

觀察兩組新生兒置管后24 h及置管后48 h的滲血的例數、導管移行的距離、穿刺點愈合的時間。

穿刺點滲血標準：先將止血棉進行模擬滲血試驗，止血棉2個象限內可見血跡滲血量為0.15 ml，止血棉四個象限均可見血跡滲血量為0.3 ml，統一將止血棉滲血在2個象限內即＜0.15 ml設為少量滲血，止血棉滲血超過2個象限設為明顯滲血。置管成功后統一在穿刺點上方采用一次性止血棉壓迫止血5 min后再用無菌透明敷貼覆蓋穿刺點及周圍皮膚，24 h內穿刺點處一次性止血棉超過2個象限可見血跡即為明顯滲血（滲血量≥0.15 ml）；24 h內穿刺點處一次性止血棉2個象限內可見血跡即為少量滲血（滲血量＜0.15 ml）。

導管移行的標準：置管成功后導管“0”點偏離穿刺點。

導管在皮下滑動標準：導管與皮下組織不粘連，導管在穿刺點處滑動。

1.5 統計學處理

所得資料采用CLIS醫學統計軟件ver 1.0版進行統計分析。計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組置管后穿刺點滲血例數比較

觀察組置管后24 h明顯滲血例數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組穿刺點滲血情況比較 例（%）

2.2 兩組置管后導管移行距離比較

觀察組導管移行距離（1.196±0.460）mm，對照組導管移行距離（1.875±0.500）mm，觀察組導管移行的距離明顯小于對照組，差異有統計學意義（t=7.720 4，P＜0.01）。

2.3 兩組置管后24 h導管滑動例數比較

觀察組置管后24 h導管滑動≥5 mm例數明顯于少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組置管后24 h導管滑動例數比較 例（%）

3 討論

3.1 穿刺點滲血情況分析

目前，經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）已廣泛應用于臨床，其安全、可靠、耐高滲的特點，保證了對危重新生兒靜脈給藥和靜脈高營養[4]但是作為一項侵入性操作及導管在血管內的異物特性PICC置管24 h內有明顯的局部滲血的發生和肢體血液回流受影響望起的肢體腫脹的發生[5]。在臨床上由于早產兒的皮膚發育未成熟，置管穿刺而導致的皮膚創傷及不完整導致的問題包括體溫調節、電解質平衡紊亂、組織的修復緩慢、潛在毒性物質的吸收，并增加感染的風險[6]。穿刺點滲血時間長則可使穿刺創口的組織修復變得緩慢，血液又是細菌最佳的培養基，從而增加導管血流相關性感染的風險。由于新生兒出生時真皮層只有2～4 mm厚[6-7]，它包含神經、血管等。對照組采用在血管正上方作為進針點，則表皮層與血管的創口相接近，可造成穿刺點滲血時間更長。而觀察組采用在離血管最明顯處外5 mm作為進針點，進針后沿著皮下潛行5 mm后再進行血管的穿刺，由于血管的進針點與皮下進針點相距5 mm，局部穿刺點滲血則減少，滲血時間縮短。

3.2 置管后導管移行距離分析

PICC為患者提供了一條無痛性輸液通道，臨床上已得到廣泛應用[8]。然而，PICC作為一種侵入性操作存在許多并發癥，如穿刺點出血、靜脈炎、導管堵塞、靜脈血栓形成、導管相關感染、導管移位或脫出等，且導管維護時間較長，期間存在一定護理風險[9]。置管后導管移行在不同程度上會影響置管后發生相關并發癥的發生率。新生兒PICC置管后發生相關并發癥主要與患兒低體重、外部未加固、導管尖端未達到預期位置、連續輸液有關[10]。從而使導管未達到預期位置而容易導致靜脈血栓的發生；導管相關性血流感染的發生。從兩組置管后導管移行距離進行觀察，觀察組發生導管移行的距離短，使導管能達到預期的位置從而發生不易引起靜脈血栓的發生；導管相關性血流感染的發生；而對照組由于置管后導管移行距離較大，使導管未能達到預期的位置從而發生不易引起靜脈血栓的發生；導管相關性血流感染的發生。

3.3 置管后導管滑動情況分析

新生兒表皮角化層很薄，易于脫皮，表皮與真皮之間基底膜的結締組織和彈力纖維發育不良，基底膜細嫩而疏松，皮膚屏障作用弱，當受外界不良刺激作用后易導致皮膚損害[11]。因此新生兒當皮膚受到穿刺后皮膚不易修復。足月新生兒出生時表皮呈堿性，平均pH值為6.34，出生后4 d降至4.95左右。早產兒出生時表皮pH值＞6.0，出生后1周降至5.5。而皮膚的酸性環境亦是其更阻擋細胞和其他致病微生物的有效武器。當表皮pH值＜5時可防止微生物的入侵[12]。因此，在進行PICC導管維護時，由于在清除敷貼以及在對穿刺點周圍皮膚消毒的過程中，由于早產兒皮膚的解剖特點及pH值的不同，相對于足月兒來說，皮膚穿刺點的愈合相對較慢，因此，容易導致在維護中發生導管滑動。從兩組置管后24 h發生導管滑動的例數分析，觀察組在置管后24 h發生導管滑動的例數明顯少于對照組。由于穿刺點局部滲血少，從而使穿刺創口的組織修復時間縮短，皮膚穿刺點能夠快速愈合，從而使導管在穿刺點處更不易發生導管的滑動。

綜上所述，早產兒PICC置管觀察組較對照組能有效縮短穿刺點的滲血時間，有效地降低導管的移行的距離，減少了導管在穿刺點處的滑動，從而降低了早產兒PICC置管后并發癥的發生。