合并瞼板腺功能障礙的白內(nèi)障患者術(shù)后眼表的評(píng)估

楊侃，蔣蕾，郝紅艷，關(guān)靜，李辰，李軍

隨著生活質(zhì)量的提高，患者對(duì)白內(nèi)障術(shù)后視功能的要求也越來(lái)越高，手術(shù)后眼表功能是否健康成為了術(shù)后主觀不適感的主要影響因素之一，合并瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）的白內(nèi)障患者手術(shù)后眼表的狀態(tài)更是影響了手術(shù)后視功能的恢復(fù)[1]。因此近年來(lái)，白內(nèi)障圍手術(shù)期的眼表狀態(tài)的評(píng)估越來(lái)越得到臨床醫(yī)生的重視。本研究通過(guò)測(cè)量白內(nèi)障合并MGD 患者的淚膜脂質(zhì)層厚度等眼表相關(guān)指標(biāo)，分析瞼板腺功能狀態(tài)在圍手術(shù)期的重要性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017 年3 月1 日—2017 年4 月1 日在蘭州市第一人民醫(yī)院眼科行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的患者120 例（120 只眼），其中男68 例（68 只眼），女52例（52 只眼），年齡46～78 歲，平均年齡（62.5±12.8）歲。按照術(shù)前有無(wú)合并MGD 分為2 組，A 組為正常組48 例（48 只眼），B 組為合并MGD 組72 例（72 只眼）。2 組患者的年齡、性別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

瞼板腺功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）眼部癥狀 干燥感、異物感、疲勞感、刺激感、眼癢、眼紅、不適感等；（2）裂隙燈檢查 瞼板腺腺口堵塞、腺體缺如、瞼緣血管充血、血管形成不規(guī)則、瞼板腺分泌物數(shù)量和質(zhì)量改變。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）視力（標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表）低于0.5，晶狀體混濁呈灰白色為Ⅲ級(jí)核；（2）符合MGD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）瞼緣、瞼板腺開(kāi)口異常；（4）瞼板腺分泌物數(shù)量和質(zhì)量改變。同時(shí)具備以上4 條。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他眼疾，3 個(gè)月內(nèi)眼部有活動(dòng)性炎癥、過(guò)敏性眼表疾病、角膜接觸鏡配戴史；（2）術(shù)前持續(xù)眼局部用藥史，眼部手術(shù)或者眼部外傷史；（3）合并眼瞼炎癥，如瞼腺炎、瞼板腺囊腫、瞼緣炎、瞼皮炎，以及患有影響眼表功能的全身性疾病（如甲狀腺功能亢進(jìn)、干燥綜合征等）。

1.3 治療方法

A 和B 組患者術(shù)前3 d 點(diǎn)0.5%左氧氟沙星滴眼液，每日3 次。所有患者均接受白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，切口均為透明角膜切口，術(shù)中均未發(fā)生并發(fā)癥，手術(shù)由同一手術(shù)醫(yī)生完成。術(shù)后使用局部抗生素、糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼治療1 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 快速干眼評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查（SPEED）所有入選者均在同一醫(yī)師指導(dǎo)下完成SPEED 問(wèn)卷的填寫，該問(wèn)卷可以很好地篩選出潛在的干眼患者[3]，內(nèi)容包括12 個(gè)問(wèn)題，主要包括患者是否有眼干或異物感、眼睛疼痛或酸痛、燒灼感或流淚、視疲勞4 組癥狀。

1.4.2 淚膜脂質(zhì)層厚度測(cè)量（lipid layer thickness，LLT）使用LipiView 眼表面干涉儀（TEARSCIENCE公司，美國(guó)）測(cè)量淚膜油脂層厚度以光干涉色彩單位（interferometric color units，ICU）表示。先把患者資料建檔錄入于機(jī)器電腦中，請(qǐng)患者調(diào)整好頭位、眼位、坐位，請(qǐng)患者注視光源，檢查過(guò)程需要約20 s，整個(gè)過(guò)程會(huì)有閃爍光源，請(qǐng)稍微堅(jiān)持，可正常眨眼。調(diào)整焦點(diǎn)以下瞼睫毛倒影清晰為準(zhǔn)（如無(wú)下睫毛，則以淚膜影像清晰為主）。ICU Value 為油脂分布量，ICU=1 nm（測(cè)量單位）。

1.4.3 淚膜破裂時(shí)間（tear breakup time，BUT）將熒光素鈉溶液滴入下方結(jié)膜穹窿部，囑患者瞬目數(shù)次后平視前方，檢查者在裂隙燈的鈷藍(lán)光下用寬裂隙光帶觀察從最后1 次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1 個(gè)黑斑即干燥斑的時(shí)間為BUT。

1.4.4 淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer I test，SIT）檢測(cè)淚液基礎(chǔ)分泌量，反映淚腺功能，用淚液分泌測(cè)試濾紙首端于折線標(biāo)記處反折置于下眼瞼中外部1/3 交界處的結(jié)膜囊內(nèi)，5 min 后取出濾紙條，測(cè)量濾紙淚液浸濕長(zhǎng)度。

1.4.5 瞼板腺分泌的評(píng)估（meibomian gland examination，MGE）使用瞼板腺評(píng)估器（MGE-1000，Tear Science 有限公司，美國(guó)）觀察下瞼鼻側(cè)、中間、顳側(cè)3 個(gè)部位，15 個(gè)瞼板腺開(kāi)口。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

SPEED 按癥狀發(fā)生的頻率分級(jí)：0 分—完全沒(méi)有；1 分—有些時(shí)候；2 分—多數(shù)時(shí)間；3 分—所有時(shí)間。

按嚴(yán)重程度分級(jí)：0 級(jí)—沒(méi)有任何影響；1 級(jí)—暫時(shí)可以容忍；2 級(jí)—不舒適，未影響日常生活；3級(jí)—刺痛和影響日常生活；4 級(jí)—不能正常生活。

分值0～28 分，其判定標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)癥狀（SPEED評(píng)分0 分），輕度至中度癥狀（SPEED 評(píng)分1～9 分），重度癥狀（SPEED 評(píng)分≥10 分）。

LLT 正常值為＞100 nm，＜100 nm 且＞60 nm，MGD 發(fā)生率為50%；≤60 nm，MGD 的發(fā)生率為90%。

BUT 正常值為10～45 s，＜10 s 為淚膜不穩(wěn)定，測(cè)量3 次后取平均值。

SIT 正常值＞10 mm/5 min，若測(cè)量值在5～10 mm/5 min之間則為淚液低分泌，＜5 mm/5 min 則為干眼。

MGE 測(cè)量結(jié)果判定：3 分為液態(tài)清亮油脂，2 分為混濁油脂，1 分為牙膏狀油脂，0 分為無(wú)油脂分泌，分泌任何油脂的開(kāi)口數(shù)≤6 個(gè)，或者瞼板腺分泌油脂的評(píng)分≤18 分，均提示瞼板腺功能異常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，A 組和B 組間的各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布，比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前2 組SPEED 評(píng)分、LLT、BUT、SIT、MGE評(píng)分的比較

手術(shù)前B 組的各項(xiàng)眼表評(píng)估數(shù)據(jù)均明顯異常（表1）。B 組SPEED 評(píng)分平均為（18.5±3.4）分，與A組相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組LLT 測(cè)量低于A 組，平均為（58.35±17.89）nm，與A 組相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組BUT 平均為（12.15±2.4）s，與A 組相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組SIT 平均為（5.66±3.25）mm/min，與A 組相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組瞼緣分泌物異常，MGE 評(píng)分平均為（9.5±2.90）分，與A 組相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 手術(shù)前、后SPEED評(píng)分、LLT、BUT、SIT、MGE評(píng)分的比較

SPEED 評(píng)分：手術(shù)前后比較，A 組tPEED=-9.662，P=0.000；B 組，tSPEED=-8.664，P=0.000 均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2 組比較，t=-23.729，P=0.000，2 組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

LLT：手術(shù)前后比較，A 組tLLT=5.915，P=0.000；B組，tLLT=10.393，P=0.000 均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2 組比較，t=16.557，P=0.000，2 組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

BUT：手術(shù)前后比較，A 組tBUT=4.966，P=0.000；B組，tBUT=5.373，P=0.000 均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2 組比較，t=25.621，P=0.000，2 組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

SIT：手術(shù)前后比較，A 組tSIT=1.725，P=0.087 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B 組，tSIT=4.472，P=0.000 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2 組比較，t=9.064，P=0.000，2 組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

MGE：手術(shù)前后比較，A 組tMGE=19.287，P=0.000；B組，tMGE=9.292，P=0.000 均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2 組比較，t=26.005，P=0.000，2 組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

瞼板腺由腺泡細(xì)胞、周圍導(dǎo)管、中央導(dǎo)管及終末導(dǎo)管組成[4]，位于上下瞼，開(kāi)口于瞼緣。其主要功能是合成并排放瞼脂，瞼脂參與構(gòu)成了淚膜最表面的脂質(zhì)層，發(fā)揮著一系列重要的作用[5]：（1）防止淚膜被皮脂腺分泌物污染；（2）延緩淚膜水分蒸發(fā)；（3）防止瞼緣皮膚被淚水浸漬；（4）降低表面張力；（5）在睡眠時(shí)密封瞼緣。瞼板腺功能受損可導(dǎo)致脂質(zhì)缺乏，正常淚膜結(jié)構(gòu)改變，穩(wěn)定性下降，淚液的蒸發(fā)增加，從而引發(fā)干眼癥，導(dǎo)致眼部干燥感、異物感、視疲勞、視物不清、燒灼感等給患者造成了痛苦[6],嚴(yán)重者可影響日常生活[7]。MGD 患者出現(xiàn)瞼緣增厚，瞼板腺開(kāi)口被白色角質(zhì)蛋白堵塞而凸起變形，擠壓瞼板腺后分泌物呈泡沫樣、顆粒樣或牙膏樣，病變進(jìn)一步發(fā)展瞼板腺的分泌物可呈黃色粘液樣，最終可導(dǎo)致瞼板腺?gòu)V泛萎縮，這些結(jié)構(gòu)上的變化必然會(huì)導(dǎo)致瞼板腺功能受損，MGD 導(dǎo)致淚膜脂質(zhì)層缺乏，BUT 縮短，淚液的滲透壓增加，損害眼表，其異常分泌物對(duì)淚膜的穩(wěn)定性造成破壞，此外異常分泌物中的增高的膽固醇也會(huì)更進(jìn)一步導(dǎo)致淚膜的穩(wěn)定性下降，最終導(dǎo)致了蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼的發(fā)生[8]。由此可知，MGD 導(dǎo)致的直接結(jié)果是眼表脂質(zhì)成分的變化，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)淚膜脂性物質(zhì)分泌的減少，因此評(píng)估LLT 已成為評(píng)估MGD的重要指標(biāo)[9]。相比于既往的間接檢查淚膜破裂時(shí)間，或半定量評(píng)估淚膜干涉儀等檢查手段，有了更為精準(zhǔn)的診斷依據(jù)。在本研究中，通過(guò)使用Lipiview眼表面光干涉儀精準(zhǔn)測(cè)量受檢者淚膜LLT，結(jié)果顯示合并MGD 組的白內(nèi)障患者在手術(shù)前的平均淚膜脂質(zhì)層厚度為（58.35±17.89）nm，明顯低于正常對(duì)照組的平均厚度，并與其他眼表評(píng)估指標(biāo)所反應(yīng)的結(jié)果是一致的，同時(shí)淚膜脂質(zhì)層厚度測(cè)量是非接觸、定量的精準(zhǔn)檢查，可以精準(zhǔn)診斷MGD 引起的干眼癥，此外對(duì)于白內(nèi)障手術(shù)圍手術(shù)期眼表的評(píng)估也能達(dá)到防患于未然的目的。

表1 2 組在手術(shù)前、手術(shù)后1 周的眼表各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)（）

表1 2 組在手術(shù)前、手術(shù)后1 周的眼表各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)（）

注：* 與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

MGD 的發(fā)生與年齡關(guān)系較為密切，隨著年齡的增長(zhǎng)，瞼板腺管會(huì)發(fā)生不同程度的缺失，隨之而來(lái)的則是淚膜的滲透壓和瞼板腺分泌物的混濁程度增加，淚液分泌量、脂質(zhì)容積及流動(dòng)性、淚膜破裂時(shí)間降低，尤以50 歲以上的中老年人群明顯，60 歲以上人群發(fā)病率約為46.2%～69.3%[10]。這一群體也是白內(nèi)障發(fā)病人群，白內(nèi)障術(shù)后影響視功能恢復(fù)的諸多因素中，MGD 也發(fā)揮著重要的影響作用，MGD 患者在白內(nèi)障術(shù)后干眼癥狀加劇。由于白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程中開(kāi)瞼器、超聲手柄等器械對(duì)瞼板腺的擠壓作用肯能會(huì)影響結(jié)膜囊的微環(huán)境，同時(shí)患者的緊張情緒導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降、蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)，也是加劇MGD 患者術(shù)后眼表破壞的因素之一[11]。MGD 患者白內(nèi)障術(shù)后眼表疾病有其特點(diǎn)，患者術(shù)后的主觀癥狀更為明顯，眼部疼痛及刺激癥狀較重，但裂隙燈檢查并未看到明顯體征，部分患者術(shù)后第1 d 即出現(xiàn)不適感，與手術(shù)損傷角膜神經(jīng)、術(shù)中沖洗、藥物對(duì)角膜上皮細(xì)胞及杯狀細(xì)胞的損傷等因素有關(guān)，也有部分患者術(shù)后5～7 d發(fā)病，則與術(shù)后藥物毒性更相關(guān)[12]。在本研究中，合并MGD 的白內(nèi)障手術(shù)組在手術(shù)前與正常對(duì)照組相比，各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)均有顯著性差異（P＜0.05），2 組手術(shù)后各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)與手術(shù)前相比同樣有顯著性差異（P＜0.05），說(shuō)明白內(nèi)障的圍手術(shù)期會(huì)對(duì)手術(shù)眼的眼表造成不同程度的損傷，即使對(duì)于手術(shù)前不合并MGD 的患者，手術(shù)也會(huì)引起包括SPEED 問(wèn)卷在內(nèi)的所有評(píng)估指標(biāo)的異常反應(yīng)，尤以淚膜脂質(zhì)層測(cè)量、MGD 評(píng)分最為明顯，因此白內(nèi)障圍手術(shù)期對(duì)于眼表的保護(hù)、評(píng)估，不僅對(duì)于術(shù)前合并MGD 的患者，而且對(duì)于正常眼表的患者，也是同樣重要的。

綜上所述，合并瞼板腺功能障礙的白內(nèi)障患者在圍手術(shù)期的眼表狀況一定要得到更多的關(guān)注，在對(duì)其評(píng)估的各種檢查中，淚膜脂質(zhì)層厚度的測(cè)量不失為一種定量的精準(zhǔn)檢查方法。