胸腔引流管移位風險的原因分析及對策

毛 玲，黃莉莎，馮興露

（深圳市第五人民醫院，廣東 深圳 518001）

胸腔引流廣泛應用于血氣胸、膿胸、胸腔積液治療中。胸腔引流管的移位是指胸腔引流管非計劃性偏離原定刻度，包括引流管的脫出與滑入。其導致引流效果欠佳、氣胸的發生、增加導管留置時間、護士工作量和脫管不良事件發生風險。胸腔引流管的非計劃拔管發生率也是呼吸內科?？谱o理質量的重要指標[1-2]。為采取有效防范措施，現將我科胸腔引流管固定引流導管移位風險查驗結果情況進行分析，探索相應護理對策[3]。

1 臨床資料與方法

我科2017年3月至2018年4月胸腔引流管固定引流患者共52例。男35例，女17例，年齡20-83歲。留置管道日312天，1-40天，平均7±3天。使用自制胸腔引流管查檢表，每天至少3次查看記錄，共936次，有效次數720次。發現移位風險及潛在風險476次，及時處理。移位風險發生因素中，護理因素204次（42.86%）， 患者因素136次（28.57%），醫療因素113次（23.81%），其他因素23次（4.76%）。

2 原因分析

2.1 護理因素

2.1.1 護士對專科管道護理知識缺乏?？剖矣邢嚓P培訓資料如胸腔引流管護理常規及脫管應急預案，但查閱培訓記錄，發現護士的管道護理知識培訓均有其教導師負責，科室無統一培訓考核資料。低年資護士由于工作經驗限制對管道移位高危評估不足。

2.1.2 護士未全面落實跟進管道知識宣教效果。與患者及家屬訪談，發現知曉管道護理知識，并完全能配合者僅57.1%。

2.2 醫療因素

2.2.1 醫生換藥無統一固定方法。按自己換藥習慣，未學習使用新型敷料材料如透明薄膜、柔棉彈力型膠布等固定。

2.2.2 引流管無刻度。胸腔鏡手術后置入硅膠引流管管徑較粗，部分無刻度。目測不易判斷管道移位。

2.2.3 置管時未縫線，預留管道過短。置管操作時醫生未使用縫線做切口固定，或單線固定不牢。引流管選擇長度偏短，導致活動牽絆。

2.3 患者因素

2.3.1 患者家屬對其不重視，缺乏配合。部分患者及家屬文化素質低，不理解管道重要性；或自主意識過強、遵醫囑行為差，依從性低。

2.3.2 隨人口老齡化發展，醫保政策普及，老年患者增多。老年患者譫妄發生率10-30%，意識水平改變，注意力不集中，感知、定向障礙，晝睡夜醒，部分有摸索行為，情緒不穩。

2.3.3 發熱、用力排便、進熱食后等病理生理情況導致出汗增多，皮膚潮濕，固定膠布松脫，管道滑脫。

2.4 其他因素

2.4.1 術后接引流袋或三腔閉式引流瓶持續引流胸水或排氣。病人下床活動時因引流瓶自身重量或引流袋內胸水增多，重力牽拉引流管移位。

2.4.2 肺復張外頂導管不斷退出胸腔 ：持續引流過程中，肺臟因胸腔內積液減少而復張，造成胸引管移位。在1例患者因肺膨脹壓力，造成靜脈導管經皮下游走。主訴發現穿刺部位有包塊，伴疼痛，無明顯皮下氣腫。經復查，肺已復張，拔出引流管后包塊消失。

2.4.2 管道過細。國內目前胸腔引流的改良方式是創傷小，引流管細軟化，深靜脈導管代替一次性胸腔引流管普遍。但由于管壁光滑細軟，隨呼吸運動胸內壓改變易發生移位。

3 對 策

3.1 針對性進行專科管道知識培訓

護理管理人員及教學組長制定培訓內容、專家授課、床邊教學等加強護士專科管道知識培訓；提高低年資護士理論轉化臨床實踐能力，對護士進行分層次培訓和考核。以新入職及輪轉護士為重點關注對象，除在帶教導師指引下完成胸腔引流管護理常規及移位脫管應急預案學習，科室建立統一培訓考核流程。護士長及教學組長負責對相關培訓內容進行督導、反饋、評價。據具體情況及時調整培訓計劃和方式，不定時抽查責任護士對患者及家屬的引流管知識宣教。如有胸引管滑脫事件及時上報并給予護理。常規啟用導管風險評估單，責任護士據動態評估風險分值勾選不同等級護理措施并實施。

3.2 與醫生溝通引流管固定方法，醫護共同維護管道安全

導管的固定技術是否快捷準確對治療方案及護理質量有影響。領取引流管耗材時選用刻度標示明顯的導管。胸腔引流管分為粗管16～28F 硅膠引流管和細管。使用細管如一次性中心靜脈導管創傷小、安全、療效確切、并發癥低，為首選，但對老齡且合并基礎肺疾病者，仍建議采用傳統硅膠胸腔引流管。常規硅膠引流管固定宜縫線固定皮膚，標記刻度，引流口周圍無菌紗布抹干凈，再用切口紗或引流管專用無菌敷貼保護引流口周圍皮膚，2塊10*3cm3M柔棉寬膠布剪裁合適，交叉纏繞固定于管壁及皮膚2個方位，注意刻度標記處外露。用細管胸腔穿刺引流后，使用切口紗墊于穿刺點周圍，吸收滲液，外露的導管標示向外，成“S”或“U”形擺放，用3M10*10cm透明薄膜敷料無張力覆蓋，按壓撫平薄膜邊緣，防卷邊。薄膜外用2柔棉寬膠布加強固定。胸腔引流管中段用高舉平臺法加強固定于患者胸部皮膚上，管道盡量不固定在其翻身易壓迫處。管床護士知曉醫生置管及換藥情況。管道長度不宜過短，方便患者活動。靜脈導管與引流裝置連接處銜接要匹配、嚴密順暢，防止連接處漏、松、脫現象。使用PICC導管固定器思樂扣固定引流管，無需縫線,比貼膜加膠布固定效果顯著。

3.3 針對患者及家屬原因的溝通宣教

由于細管管徑小，損傷小，痛感不明顯。置管穿刺處常在胸背部，故患者在下床活動、更換體位或換衣服時動作過大、遺忘導管的存在導致牽拉至其移位滑脫。在基本宣教的基礎上增加以圖片的方式告知患者及家屬胸穿置管的目的、位置、大概留置時間。特別留意汗多者，必要時30min-1小時查看敷料，及時更換卷邊及潮濕的敷貼。關注發熱時、用力排便后、進熱食后等病理生理情況導致的出汗增多而致敷料松脫。關注老年及危重病人住院期間譫妄的發生及智能下降的老年癡呆患者。及時與醫生溝通，必要時給予相應鎮靜或抗精神癥狀藥物。

3.4 加強對引流管道裝置的管理

當引流袋內液體超過2/3時及時記錄后傾倒或更換，外出檢查時可暫時封閉管道，避免活動中引流轉置受牽拉移位。告知患者及家屬下床活動時不要改變體位、搬動患者時先整理保護引流管。囑患者洗澡時用保鮮膜環形包裹穿刺處，洗澡后及時解掉保鮮膜，拭干水分，如有敷貼潮濕松脫及時呼叫護士。導管開放引流時，引流袋始終低于穿刺處，利引流及防止液體逆流引起感染，外出時可用別針將引流袋固定于褲子上。勤觀察評估引流效果，及時復查，盡早拔出，減少導管留置時間。

4 小 結

《中國醫院協會患者安全目標》2019版目標之一 提升管路安全。留置胸腔引流管的風險管理中，最重要的就是保持管道的密閉性和引流通暢，預防感染。維護好患者管道，防止胸引管移位，保證其安全是醫護人員共同責任[4]。本文中分析了胸引管移位的主要因素和風險的處理措施。隨著醫療技術發展，胸腔引流的方式及引流裝置材料不斷更新，廣大護理人應積極更新知識，以更人性化及專業化的思維對待患者，以批判性思維進行臨床實踐，不斷優化管道護理流程，提供優質護理。