1例氣管切開后并發過度動態氣道塌陷患者的護理

楊俐俐，董 雯

（中日友好醫院 急診科，北京 100029）

過度動態性氣道塌陷是指氣管或主支氣管后壁在呼氣時過度向管腔內凹陷的一類臨床綜合征,臨床表現為反復咳嗽、氣促和下呼吸道感染。EDAC多為繼發性，病因主要為氣道炎癥、氣道機械性損傷等，目前在治療上尚無統一指南，以個體化治療為主，患者氣道情況復雜。現就我院收治的一例氣管切開后并發EDAC患者的護理體會總結如下。

1 臨床資料

患者男性，97歲，因“發熱伴喘憋、咳嗽三月，喘憋加重兩天”于2019年2月23日收入我院急診重癥監護室。患者自帶氣切套管兩月余，間斷咳嗽，痰液黃色粘稠，喘憋明顯。入院查:T37.70C，P89次/分，R25次/分，BP131/87mmHg，指氧飽和度89%；血常規：WBC18.67×109/L、NEUT%95.1%、Hb79g/L、PCT2.33ng/ml；血氣分析：PH7.32、PCO243mmHg、PO251mmHg、HC0322.2mmol/L；胸片：雙肺散在斑片影；頭胸CT：多發腦梗塞，氣管及右側主支氣管狹窄，雙上肺炎癥，右側胸腔積液；既往腦梗塞、甲狀腺功能亢進、反流性食管炎等病史。初步診斷：肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭。給予患者氣切處接呼吸機輔助呼吸、抗炎、擴血管等。2月24日氣切導管開口以下氣管后壁向氣管腔內凹陷明顯，部分位置凹陷程度超過80%，氣道黏膜多處出血，未見腫物。聯合胸部CT,修改診斷: EDAC、肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭。更換加長型氣切套管，高質量氣道管理、抗炎、改善循環、靜脈營養等治療，一周后病情平穩。

2 護 理

2.1 氣道的管理

2.1.1 氣道濕化的護理

上呼吸道是人體調控吸入氣體溫濕度的主要部位，氣管切開后空氧混合氣直接進入下呼吸道，分泌物增多伴黏稠、結痂。氣管切開后使用無菌蒸餾水+自動蓄水型濕化器進行氣道濕化，濕化器保持33-35 oC；將集水杯置于管路的最低點防止冷凝水倒流誤入氣道造成吸入性感染，定時去除冷凝水；將可伸縮型呼吸管路縮短至最短，減少無效腔，提高溫濕化效率。一周后經支氣管鏡檢查，患者氣切套管內無痰痂堵塞。

2.1.2 吸痰護理

為保證有效性吸痰：①使用密閉式吸痰管，管腔精確的刻度可準確定位，尖端經軟化處理降低氣管黏膜損傷，吸痰管包裹在保護套中減少外源性感染。②EDAC患者的呼氣期，氣管和主支氣管前壁、側壁有軟骨支撐，抵擋胸腔內壓上升擠壓效應,但缺乏軟骨的后壁則會向管腔內凹陷[1],導致氣道狹窄。痰鳴音明顯，但常規吸痰法吸痰氣道阻力大，吸痰管不能深入氣道。考慮患者氣道特征，將床頭抬高10-15度，頸后墊軟枕，充分打開氣道，規避患者呼氣期，在呼吸機給予患者正壓通氣時，將吸痰管輕柔快速插入氣管套管吸痰，可吸出大量氣道深部痰液。③肺部聽診，聞及痰嗚音或噪音樣呼吸時給予吸痰；聽到患者痰嗚音給予按需吸痰；鼻飼前、氣囊放氣減壓前、翻身拍背后、霧化后適時吸痰；據血氧飽和度監測、呼吸機壓力報警適時吸痰。使用正確的吸痰方法，患者痰鳴音逐漸減少，血氧飽和度提高。

2.1.3 氣道霧化的護理

氣道霧化可消除氣道炎癥，減少并發癥[2]。EDAC患者不宜使用支氣管擴張劑。護士遵醫囑給予患者布地奈德1mg+蒸餾水2mL，tid，呼吸機聯合霧化，霧化前后給予聽診，上肺部哮鳴音霧化后減輕。

2.2 氣切套管的護理

EDAC病因復雜，氣道機械性損傷是其主要病因之一。為避免患者氣道進一步損傷，須每2h對氣囊進行壓力檢測并放松一次，每次3分鐘，醫護全程陪護，防止氣切套管脫落。

正確換藥對預防氣切傷口感染有重要作用。首先，護士戴無菌手套，用生理鹽水棉球自內向外環形清潔氣切傷口，0.5%碘伏以同樣方法消毒2次；取出7.5×7.5cm對滲出液有明顯吸收效果的薄型自粘性軟聚硅酮敷料，用無菌剪刀沿敷貼一側邊緣中線剪開一半，環繞氣切套管；寸帶固定套管，松緊度以容納一指為宜；調節呼吸機管路支撐拉桿，以免管路重力造成氣管內壁受壓。每班觀察患者氣切處傷口，邊緣清晰，皮膚狀況良好。

2.3 胸腔引流導管的護理

患者入院第二天行右側胸腔積液引流術。引流管使用單腔中心靜脈導管，創傷小，可多次抽吸避免反復穿刺，但管徑較細，易脫落。護士每班觀察穿刺處引流管刻度并記錄；引流管的延長部分使用3M彈性寬膠帶行E字固定，將膠帶剪成寬5cm，長8cm的長方形，將寬邊均分三份并垂直剪開5cm，形成E字狀，然后將E字中間一橫的膠布背紙撕開，對引流管進行高舉平臺法繞管固定，最后將E字的上下兩條膠帶無張力粘貼在皮膚上。5天后胸腔積液引流完畢，導管置入期間固定良好，未發生相關性感染、脫出或移位。

2.4 感染的控制

頭孢哌酮舒巴坦鈉的應用,使第一天T 3 7.7 ℃、WBC18.67×109/L逐漸到第三天T37.5℃、WBC12.3×109/L至第六天T36.8℃、WBC11×109/L,痰液由黃白粘稠轉變為白色稀薄，量也逐漸減少。

3 小 結

EDAC患者呼氣時氣道阻力與胸腔壓力增加，嚴重時出現氣胸、縱膈氣腫等，甚至窒息死亡，治療期間的護理對于治療成功有重要意義。患者入院后，在常規護理的基礎上，加強氣道管理、氣切套管的護理、胸腔引流管的護理及感染的控制，使患者病情控制，為成功脫離呼吸機做好準備。