1例下咽癌放療后復發病人行復雜聯合手術治療圍手術期護理

宋曉敏，曾嬌媚

（中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院頭頸外科，廣東 深圳 518127）

據有關調查數據顯示，在頭頸部惡性腫瘤當中，下咽惡性腫瘤所占的百分比在1.4%左右的范圍之內，并且，在全身惡性腫瘤中，下咽惡性腫瘤所占的比例達到0.2%。在人體的下咽前方是喉，和呼吸道相連，而下方則是食管和消化道，主要功能為吞咽和呼吸。故，下咽癌的手術十分復雜和困難，并且，患者的術后護理問題也比較多。特別是對于接受頸動脈切除與重建聯合胸大肌肌皮瓣移植術治療的病患，其手術的危險性更高，且術后發生顱神經損傷以及偏癱等并發癥的風險也更高[1]?，F將圍手術期護理報道如下。

1 病例介紹

患者2017年7月因“發現頸部腫物10天”于外院就診，行CT檢查提示“右側下咽癌伴右頸淋巴結轉移”，內鏡下行“右梨狀窩腫物活檢”結果提示：“黏膜重度不典型增生局灶癌變”，診斷為“下咽癌T2N1M0 III期”，隨后于8月開始行放療，共35次，放療后腫物消退，2018年1月29日復查頸部彩超提示：“右頸III區見一0.6*0.4cm淋巴結，左頸見一0.7*0.4cm淋巴結”，頸部CT檢查提示：“右頸多發淋巴結腫大，相互融合，短徑約1.4cm，不均勻環形強化”，考慮頸部淋巴結轉移可能，為求進一步治療患者來我院就診，門診以“右下咽癌放療后右頸淋巴結腫大”于2018年4月2日收入我科，入科后據家屬告知患者因放療痛苦，曾有過自殺念頭。入院后復查CT和頸部MR提示：1、右側下咽壁局部軟組織增厚，呈T1WI等信號、T2WI高信號、DWI等信號，增強掃描可見強化，病變累及右側梨狀窩，伴相應水平下咽腔變窄，右側咽旁間隙、口咽壁、會厭、下咽壁及喉可見片狀異常信號影，呈T1WI等信號、T2WI高信號、DWI等信號，增強掃描可見強化，考慮放療后改變。2、右側顏面部皮下水腫，甲狀腺右葉可見小結節，約1.1×0.7cm，邊界清楚，呈T1WI等信號、T2WI高信號、DWI稍高信號，增強掃描可見強化。3、右側頸部Ⅱ-Ⅲ區多發腫大淋巴結，邊界欠清，T1WI低信號，T2WI/FS及DWI略高信號，不均勻強化，大者約3.5×2.6cm，部分淋巴結與右側胸鎖乳突肌、右側頸外動脈分界不清，考慮轉移。頸部病損范圍廣泛、累及頸總、頸內動脈，鼻咽喉鏡顯示：會咽部、聲門上狹窄，水腫。完善相關檢查和術前準備后于2018年4月18日在全麻下行“下咽癌復發腫瘤切除+右頸部淋巴結清掃+右頸動脈切除+體外分離大隱靜脈移植代右頸內動脈+胸大肌皮瓣移植修復術+氣管切開術”，術程8小時，麻醉清醒后安返病房，術后給予霧化，抗凝，抗感染，加強營養等對癥支持治療，現患者已術后第十二天，無術后并發癥，移植的胸大肌和大隱靜脈存活良好。

2 術后護理

2.1 體位干預

手術結束后，指導取去枕平臥位亦或者是將頭偏向患側，減少頭部活動48-72小時，防止咳嗽、打噴嚏 ， 防止移植血管扭曲，利于腦部供血和減輕胸大肌肌皮瓣的張力，對切除大隱靜脈的肢體進行嚴格的制動，同時將之抬高約15～30°，促進靜脈回流。注意觀察患者的足背動脈搏動情況以及下肢皮膚的溫度與顏色，避免形成血栓。

2.2 病情觀察

2.2.1 預防術后大出血床旁備應急器械，用于大出血時緊急止血。

2.2.2 全麻后常規護理 嚴密觀察生命體征、血氧飽和度和心電的變化。加強對患者的血壓進行監測的力度，若血壓過高容易引發血管吻合口破裂的情況，而血壓過低又易引發腦梗死亦或者是腦缺血等病癥，故，應為患者補充足夠的血容量[4]。該患者術后血壓波動于理想的90～120/60～90mmHg，控制非常滿意。

2.2.3 傷口的觀察 密切觀察患者頸部有無突然腫脹或搏動性腫物，觀察傷口及敷料有無滲血，警惕吻合口血腫的發生[5]。滲血較多時及時更換敷料，嚴重時立刻通知醫師。

2.2.4 腦部癥狀的觀察 由于手術時間長，術中再次進行指壓患側頸動脈實驗，患側腦部有較長時間的供血不足，有可能發生腦部并發癥。應密切觀察患者的神志以及瞳孔變化，檢查瞳對光反射的情況?；紓饶X缺血能夠引發腦神經功能障礙的情況，嚴密觀察患者的肢體活動情況以及雙側肌張力情況。

3 總 結

通過一系列精心的治療以及護理，患者的精神狀態恢復良好，能積極配合醫護人員的工作，病情恢復較快，未發生嚴重并發癥，且移植皮瓣以及血管均存活良好。對下咽癌放療后復發行復雜聯合手術治療的患者，有效的圍手術期護理是保證手術成功和患者康復的重要措施。