一例前縱膈巨大腫瘤合并左肺90%受壓患者的圍手術期護理

高 晶，張 晶，商江麗

（空軍軍醫大學唐都醫院，陜西 西安 710038）

縱隔位于兩側肺之間，以胸骨和胸椎為其前后界，內有大血管，氣管、主支氣管、心包，食管、胸腺、大量脂肪、神經和淋巴管等重要器官和組織，因先天發育過程異?；蚝筇煨阅夷[或腫瘤形成，就成為縱隔腫瘤。縱隔內腫瘤種類繁多，據國內統計資料顯示，胸腺腫瘤、神經源性腫瘤、畸胎瘤、各類囊腫和甲狀腺腫瘤是最常見的縱隔腫瘤。而對于嚴重壓迫周圍組織器官的巨大縱膈腫瘤，外科手術切除是最有效的治療手段。2017年10月，我科收治一例前縱膈巨大腫瘤伴左肺90%受壓患者，經過充分的術前準備及討論后，于10月14日在全麻下行縱劈胸骨前縱膈巨大腫瘤切除＋胸膜粘連烙斷術，術后病情平穩后逐步落實肺復張護理計劃，術后3個月患者左肺70%復張，生活質量明顯改善?，F將患者圍手術期護理體會報道如下。

1 病 例

患者男，64歲，身高153cm，體重48kg。間斷胸悶、氣短5年，進行性加重入院。入院時生命體征正常，血氧飽和度90%，吸氧后血氧飽和度95%?；颊呶鼰?0年，7支/日，戒煙10年。無上腔靜脈綜合征表現。入院后行胸部CT增強掃描檢查提示：腫瘤大小約18 cm *17.5 cm *13.2 cm，左肺嚴重受壓，約90%，心包積液。內鏡檢查示氣管下端膜部重度外壓性狹窄，食管左前臂重度外壓性改變。肺功能檢查示重度阻塞性伴重度限制性肺通氣功能障礙。血氣分析為Ⅰ型呼衰。考慮患者左肺嚴重受壓，生活質量嚴重下降，且腫瘤切除后殘余空腔較大，胸腔感染風險高，經全科大會診討論后決定在全身麻醉下行縱劈胸骨前縱膈巨大腫瘤切除＋胸膜粘連烙斷術，由于瘤體較大觸之即出血，血壓下降速度極快，術中三次暫停手術，經快速輸血補液待血壓逐步恢復后方才繼續進行手術，最終，經歷近10小時，手術結束。然而，患者術中總出血量達11700ml，術后仍面臨休克、DIC，帶經口氣管插管回我科重癥監護室，行呼吸機輔助呼吸，同時積極糾正休克、DIC，給予抗感染、營養支持等治療，術后八小時后生命體征逐步平穩，術后第一天開始由監護室護士實施術前制定的肺復張護理計劃并督促落實，術后三天，患者拔除氣管插管，術后3個月左肺70%復張，生活質量明顯改善。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 對癥處理：吸氧糾正缺氧癥狀，同時給予霧化吸入促進痰液排出。

2.1.2 完善術前檢查：備好吸氧裝備，在主管醫生或者責任護士陪同下行CT、核磁檢查，其余檢查均在床旁完成。

2.1.3 做好健康宣教:責任護士與主管醫生一起進行宣教，主管醫生講解疾病相關知識及手術方式，術后的主要治療方案。監護室護士利用視頻資料向患者講解監護室的環境，患者術后可能攜帶的各類管道，告知患者由于管道刺激可能出現的不適癥狀、配合要點及術后咳嗽排痰技巧、床上活動、管道自護方法等，盡可能消除患者緊張恐懼的心理，積極配合治療，避免護理不良事件的發生。

2.2 術后護理

2.2.1 休克指征監測

患者術中總入量18850ml，出血量11700ml， 尿量1200ml，入量遠遠大于出量，全身浮腫，術后心率135次/分，血壓75/43mmHg，屬于中度休克。觀察重點: 術后持續監測患者無創血壓、有創血壓、心率、中心靜脈壓、胸引量、尿量變化，每30分鐘記錄一次。遵照限制性液體復蘇原則給予補液，將血壓控制在安全范圍[1]。密切觀察患者神志、面色、末梢循環，注意加強保暖。

2.2.2 并發癥的觀察及護理

患者術中出血量11700ml，總輸血量達11000ml，大量的輸血容易誘發多種并發癥，術后實驗室檢查示血小板計數43*109/L，記錄每小時胸腔引流液發現術后連續三小時引流量均超過200ml，考慮已經合并DIC。患者手術剛剛結束，不宜使用抗凝藥物，遂立即全速補充凝血因子及血小板，給予纖溶抑制劑氨甲苯酸入液靜滴，術后第八小時胸腔引流液降至50ml，隨后逐步減少。實驗室檢查血小板計數回升至131*109/L。

2.2.3 肺復張護理

與麻醉師溝通，備好呼吸機，調整適宜參數，待患者帶氣管插管返回監護室后，責任護士立即確認氣管插管的位置，接呼吸機輔助呼吸，給予高濃度的氧氣（70%）通氣2h后血氧飽和度能維持在較高的水平（95%）以上，逐步降低吸入氧濃度。術后第八小時患者生命體征平穩后實施PEEP遞增法促進肺復張。肺復張是在患者機械通氣過程中， 間斷給予高于常規平均氣道壓力并維持一段時間， 一方面促進萎陷肺泡復張， 另一方面防止小潮氣量通氣導致肺不張， 由此改善氧肺功能。多項研究證實PEEP法肺復張策略提高氧合和通氣， 與那些急劇增加肺壓力的復張方法相比較， 血流動力學穩定， 炎癥反應小[2]。術后第三天患者完全清醒，呼吸循環系統穩定，序貫降低呼吸機頻率及帶機時間。術后第四天查血氣分析正常，拔除氣管插管，拔管前清理呼吸道及口鼻腔的分泌物，同時應用呼吸囊膨肺，拔除氣管插管后觀察患者有無呼吸困難及喉頭水腫。拔管后指導患者腹式呼吸，吹氣球、有效咳嗽咳痰，聯合每日四次霧化吸入。實踐證明，呼吸道分泌物潴留癥狀患者經拍背、刺激咳嗽、霧化吸入等常規治療與護理后仍會繼發肺不張、肺部感染等并發癥，嚴重的還會出現呼吸衰竭。經鼻導管吸痰法可有效清除患者呼吸道內分泌物，緩解患者氣道分泌物潴留癥狀，應用機制科學，且該治療方法便于操作，無需借助設備實施，且插管成功率高，具有極高的可行性[3。該患者術后第四天至第九天每日行鼻導管氣管內吸痰約1-3次。

2.2.4 疼痛護理

術后疼痛是最常見的急性疼痛，會對機體產生一系列的影響，影響術后康復，嚴重者甚至危及患者生命。開胸手術疼痛特點：涉及多個傷害感受器和傳導系統，手術切口、韌帶牽拉、胸內操作時牽開器的牽拉及術后置入的胸腔閉式引流管等均可觸發交感和炎性反應，其導致的疼痛是所有外科手術中最劇烈的[4]。優質規范疼痛護理管理能有效減輕患者術后疼痛。術后除常規由麻醉科配備止疼泵外，主管醫生在術后前五天每日給患者應用兩組靜脈推注止疼藥物，同時備用口服止疼藥，由疼痛?？谱o士依據VAS疼痛評估量表對患者疼痛程度進行評估后適時增加口服藥物，節省時間，鎮痛效果良好，患者滿意度高。

2.2.5 心理護理

患者病程長，對手術期望值高，但由于術中出血多，術后在ICU入住時間較長，面對ICU的封閉式環境，并且每日大量病情平穩轉出ICU患者而自己還需繼續留守的情況，容易產生焦慮情緒。對此，護理人員要多與患者溝通交流，告知患者目前疾病恢復情況，了解患者的憂慮之處，及時與家屬溝通，指導家屬書寫一些字條，鼓勵性話語，還有家庭目前狀況，使患者能得到家人的相關信息，沒有被遺棄的感覺。在患者可視范圍內懸掛時鐘，使其能夠有時間觀念，每日主動與患者交流，對于疾病的好轉跡象及時報告患者，增加患者的自信心，從而以良好的心理狀態積極配合治療，促進疾病的康復。

2.2.6 做好基礎護理

保持床單位清潔、干燥，持續氣墊床減壓預防壓瘡。指導患者床上活動雙下肢預防靜脈血栓。妥善固定各管路，保持通暢，標識清楚，防止脫出。留置氣管插管期間使用可吸引式牙刷清潔口腔，預防呼吸機相關性肺炎。患者生命體征平穩后拔除尿管，協助患者自行排尿，預防泌尿系感染。

2.3 出院指導

康復出院后，應注意休息，逐漸增加鍛煉量，恢復肺功能。平時保持心情舒暢，放松心態，不焦不躁，合理膳食，營養均衡，改掉不良的生活習慣，戒煙戒酒，提高自身免疫力。