高齡股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血的護理

郭偉偉，羅銀珍，林代利

（江蘇省昆山市中醫醫院，江蘇 昆山 215300）

隨著社會的發展，人平均壽命在不斷增長和人口老齡化，股骨粗隆間骨折的發生率呈上升趨勢，占全身骨折的1.4%。目前手術內固定是治療股骨粗隆骨折的首選治療方法，其手術創傷小且并發癥比非手術治療少且輕。但是在臨床上發現，股骨粗隆間骨折術后常出現不同程度的貧血，與術中及術后的失血量不一致，其中是由于我們忽視的隱性失血。本文回顧2016年1月至2017年12月，我科收治82例高齡股骨粗隆間骨折圍手術期失血特點，分析隱性失血的原因及相關護理。

1 資料與方法

本組行手術治療股骨粗隆間骨折患者82例，其中男37例，女45例；年齡68～91歲，平均（74.2±3.2）歲；入院時均伴有不同程度的骨質疏松，合并高血壓54例，貧血38例，2型糖尿病22例，冠心病16例；患者均無血液系統疾病史、無合并其他部位骨折及術前凝血功能基本正常。完善常規檢查后，由本科室醫生按手術操作規范進行手術，行PFNA（防旋股骨近端髓內釘，Proximal femoral nail anti-rotation）72例，PFN（股骨近端髓內釘，Proximal femoral nail）8例，人工髖關節置換術2例。術前10min常規靜脈滴注氨甲環氨1.0，術后1d起予低分子肝素鈉4000IU皮下注射，每日1支，直至術后14d。分別在入院第1d，術前1d及術后第1d、第3d及第7d監測血常規。

2 結 果

按Gross公式[1]計算隱性失血量，82例股骨粗隆間骨折患者圍手術期總失血量750ml，隱性失血量608ml。術后因貧血輸血18例，輸血率25%；術后出現譫妄6例，請神經內科會診，經藥物治療及護理后，患者認知功能改善；術后發生房顫2例，予可達龍靜脈滴注后，心律恢復；術后血糖＞15mmol/L1例，調整胰島素劑量后，空腹血糖控制在7.8mmol/L左右。其他無下肢深靜脈血栓、感染及壓瘡等并發癥發生，術后14d拆線，傷口均一期愈合。術后3～4月隨訪復查X線片，均骨折愈合良好可負重行走。

3 護 理

3.1 術前護理

入院時認真評估患者的基礎資料，包括神志、年齡、骨折的分型、患肢腫脹程度及基礎疾病等；完善常規檢查；入院后行脛骨結節牽引的患者做好牽引期護理，保持牽引在位有效，盡量減少搬動患者；入院后3d患側髖部予冰袋冷敷和超聲波治療，減少骨折部位出血，促進局部瘀血消散，緩解腫脹；

3.2 術后護理

3.2.1 嚴密病情觀察

觀察患者的意識和精神狀態；予心電監護，監測體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度和尿量變化；觀察傷口敷料有無滲血，傷口負壓引流的量；動態觀察實驗室檢查血紅蛋白及紅細胞壓積的變化。

3.2.2 基礎支持

手術后24小時予持續低流量吸氧，注意保暖，室溫保持在18～20℃。合理補液，恢復有效循環血量，值得注意的是老年患者多伴有心肺功能減退，補液的速度要根據血壓和中心靜脈壓來調整。

3.2.3 糾正貧血

全麻術后6h至第1d，指導患者進清淡易消化飲食；術后第2d食欲好轉后指導患者進高蛋白、高維生素、高鈣食物；鼓勵患者多飲水，飲水量1500ml/d以上；術后查血紅蛋白在70g/L以下者，給予輸注懸浮少白紅細胞及血漿，總蛋白在30g/L以下者，根據醫囑輸注人血白蛋白。

3.2.4 用藥護理

患者術前10min常規靜脈滴注氨甲環氨1.0，減少術中出血。有研究顯示[2]，20mg/Kg氨甲環酸術前靜脈用藥能夠有效減少年老股骨粗隆間骨折患者行PFNA手術圍術期總失血量及輸血率，而且不增加術后下肢靜脈血栓（DVT）及肺栓塞（PE）的發生率。術后第1d開始皮下注射低分子肝素鈉4000IU/d，注射部位在左、右腹壁的前外側或后外側皮下組織內交替給藥，注射時針頭垂直進針注射。用藥期間注意觀察出血，主要表現在血腫、注射部位之外的瘀斑、傷口血腫、血尿和胃腸道出血等。

在本組案例中，由于PFNA手術創傷小，術中出血少，而且適用于高齡骨質疏松的患者，所以PFNA現已成為治療高齡股骨粗隆間骨折首選的手術治療。祝曉忠等[3]認為高齡股骨粗隆間骨折患者PFNA術后的隱性失血量占總失血量的百分比可高達80.69%～81.96%。有多方面的原因造成隱性失血的發生，主要有：①髖部軟組織豐富，血液滲入間隙，成為不參與有效循環的第3間隙體液。②手術過程中，復位移位的骨折斷端，軟組織分離顯露，髓腔開放和擴髓及術中止血不徹底等。③高齡患者均伴有骨質疏松，骨強度及骨量均減少，多為不穩定性骨折，手術復位固定困難，易增加骨折部位出血。