老年患者跌倒的危險因素分析及防護策略

劉冬福，張雪華

（浦東新區(qū)老年醫(yī)院，上海 201314）

跌倒是指患者摔倒在地上或更低的平面上的非預期事件。在我國老年住院患者跌倒發(fā)生率達到30%[1]。衛(wèi)生部下達的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》，“防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生”納入患者安全目標之一[2]。跌倒不僅影響患者的生活質量；還會造成不同程度身體及心理創(chuàng)傷；延緩原發(fā)疾病康復；增加經(jīng)濟負擔；引發(fā)醫(yī)療糾紛等。因而為了降低老年住院患者跌倒發(fā)生率，確保護理安全及提高其生活質量顯得尤為重要。現(xiàn)就老年患者跌倒的相關因素及防護策略綜述如下。

1 老年患者跌倒的危險因素

1.1 生理因素

1.1.1 年齡因素 有文獻指出，65歲以上老年患者，隨著年齡增加，跌倒的概率越高[3]。與老年人器官出現(xiàn)功能減退, 如前庭功能、視力、聽力、認知功能降低,對外在環(huán)境判斷能力差有關。

1.1.2 性別因素 老年女性患者跌倒的比率約為男性的2倍，與女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，導致代償性骨質增生和骨質疏松有關。

1.1.3 平衡和步態(tài) 老年人由于骨骼肌的衰老和萎縮，肌力下降，肌肉體積縮小，進而引起運動耐力、平衡功能下降、步態(tài)緩慢等，尤其是下肢肌肉減少癥的老年患者，發(fā)生跌倒的風險是正常人的2～3倍[4]。

1.2 疾病因素

1.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)病變 老年患者一旦發(fā)生軀體神經(jīng)系統(tǒng)病變，各系統(tǒng)的協(xié)調性被破壞，易發(fā)生跌倒。阿爾茨海默病患者的執(zhí)行功能、注意力、定向力的損害能增加患者跌倒風險。帕金森病患者由于姿勢步態(tài)異常，主要表現(xiàn)為“慌張步態(tài)”，平衡性差，這種病患跌倒發(fā)生率為46%[5]。腦卒中導致的肢體偏癱、平衡功能障礙及患肢移動能力障礙，使患者跌倒的危險性增加[6]。

1.2.2 其它疾病 精神病患者精神癥狀不穩(wěn)定、興奮沖動、行為紊亂及木僵均易導致患者跌倒。眼科患者因視力障礙，較一般患者更易發(fā)生跌倒、墜床、摔傷等安全問題。有文獻指出[7]，糖尿病患者出現(xiàn)低血糖反應后跌倒的發(fā)生率為86.49%。

1.3 藥物因素

多數(shù)老年人會患多種慢性疾病，導致同時聯(lián)合運用多種藥物，用藥種類越多，跌倒的風險越大。有文獻報道，服用5 種及以上藥物的老年人跌倒發(fā)生率為44.12%，跌倒致中度以上傷害的占66.67%[8]。

1.3.1 心腦血管疾病藥 臨床中，降壓藥跌倒的主要原因為頭暈、體位性低血壓、暈厥、姿勢平衡障礙等不良反應導致。此外，老年患者首次使用噻嗪類利尿劑第1～2周[9]，會發(fā)生電解質紊亂、使跌倒風險升高。抗心律失常藥地高辛不良反應有心律失常、頭暈和精神障礙，也可增加跌倒發(fā)生風險。

1.3.2 精神類藥物 精神疾病患者服用精神藥物發(fā)生跌倒的因素與過度鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、癲癇發(fā)作、低血鉀等不良反應有關。Sterke 等[10]認為對癡呆患者跌倒的發(fā)生率與接受精神藥物治療的劑量存在明顯的相關性，藥物劑量增加或聯(lián)合用藥時，跌倒的危險上升。

1.3.3 抗癲癇藥 臨床中常用的抗癲癇藥丙戊酸鈉、卡馬西平、苯二氮卓類藥等 ，這些藥物在抑制癲癇發(fā)作的同時因其不良反應注意力不集中、視力模糊、姿勢平衡障礙等，導致跌倒及骨折發(fā)生風險增加[11]。

1.3.4 其它藥物 徐靈莉等[12]對343 例實施靜脈化療的腫瘤患者展開跌倒風險評估，化療前無跌倒風險的患者達到58.0%，進入化療中無跌倒風險的患者僅占0.6%；化療中患者跌倒風險顯著升高。

1.4 環(huán)境因素

有研究發(fā)現(xiàn)[13]， 65歲以上老年人有51%跌倒的發(fā)生與環(huán)境因素有關。病區(qū)采光過強或過暗; 地面不平，有積水未及時清理，未放置防滑地墊；硬件設施不完整,過道、樓梯、浴室無扶手；病床或輪椅的剎車不固定；病床未加用床檔；老年人鞋子太大、未穿防滑鞋、病員服不合身；物品放置不合理等。

1.5 護理人員以及護理管理因素

目前醫(yī)療機構護理人力資源仍十分短缺,中夜班通常只有1～2 名護士，要承擔病區(qū)所有患者的治療護理工作。馮志仙等[14]研究顯示，夜班發(fā)生跌倒率占67%，2名護士值班的病區(qū)患者跌倒后造成的傷害是1名護士值班的0.678 倍。護理人員安全意識淡薄、責任心不強、態(tài)度不嚴謹、交接班不仔細、宣教不到位、臨床經(jīng)驗欠缺；管理者未制定行之有效的預防跌倒管理制度或制度不健全、薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)管力度不夠，缺乏對跌倒不良事件的分析及跟蹤等。

2 防護策略

2.1 評估及落實高危標識

目前全球多個國家和地區(qū)的醫(yī)療機構廣泛應用的是由賓夕法尼亞大學Janice Morse教授研制并推廣的Morse跌倒風險評估量表，對跌倒史、醫(yī)學診斷、使用行走輔助用具、靜脈輸液、步態(tài)、認知狀態(tài)6個核心條目進行評分，得分越高，跌倒風險越高[15]。但也有學者運用自制的住院病人跌倒評估量表，效果優(yōu)于Morse跌倒評估量表，并具有較好的信效度、區(qū)分度，能較好地預測住院病人的跌倒風險[16]。對于評估出的高危患者，建立高危患者隨訪監(jiān)控記錄、床頭懸掛警示標識、用特殊顏色( 如黃色) 的腕帶警示高危易發(fā)生跌倒、重點交班等，當患者病情發(fā)生變化、特殊用藥等需要再次評估。

2.2 健康教育

2.2.1 入院宣教 對于跌倒的高危患者醫(yī)護人員應告知家屬并簽字，講解跌倒預防措施，取得患者和家屬主動配合。

2.2.2 住院期間宣教 目前醫(yī)護工作者進行健康教育的方式靈活多樣，有口頭宣教，宣傳手冊，健康教育處方，電話隨訪等。曾繼紅等[17]通過實施圖文式防跌倒教育路徑，降低了老年住院病人的跌倒發(fā)生率，同時減少了因住院病人跌倒引起的投訴。許芬娟[18]等采用大量的照片、圖片和短片錄像等視頻宣教的方法降低了患者跌倒發(fā)生率，防跌倒知識和態(tài)度得分優(yōu)于對照組。老年患者記憶力減退，住院期間應反復、多次進行健康宣教，指導患者刷牙、洗臉、梳頭、可取坐位，夜間如廁時在床邊或床上使用便盆，盡量避免下床走動；著裝合理，穿防滑鞋；常用物品放在患者方便拿取的地方，指導患者呼叫器的使用；囑患者起床時改變體位要做到3個30秒，預防體位性低血壓。加強患者用藥管理，防止老年人多服、漏服藥物，向患者或陪護人員介紹藥物的相關注意事項，針對不同的個體發(fā)放用藥指導卡。

2.3 改善設備和環(huán)境

病房內應保持光線明亮，病房晚上開地燈，地面平整無水漬和雜物，潮濕有積水及障礙物及時清理，放置防滑地墊，物品擺放整齊。床墊不要太軟，病床配有防護欄，床腳剎車固定良好，搖床把手及時歸位，廁所內有急救呼叫裝置。拖地時，放置警示標識，為行動不便的患者提供助行器。

2.4 肌肉力量訓練和平衡功能訓練

老年人隨著年齡的增長，生理機能出現(xiàn)不可逆的下降，臨床中通過康復訓練能夠改善老年患者的身體機能，提高患者的肌力、平衡功能和移動能力，預防跌倒的發(fā)生。郁彩霞[19]用奧塔戈運動干預法對腦卒中康復期患者進行防跌倒訓練，結果顯示患者跌倒效能量表（FES）和歐洲五維健康量表（EQ-5D）的評分均有提高，可有效降低其發(fā)生跌倒的風險，提高肢體運動能力，改善機體的健康狀況，促進其康復。李金容[20]用土家族擺手舞聯(lián)合磁脈沖刺激改善老年人的下肢肌力和協(xié)調能力，并促進機體局部血液循環(huán)加快、代謝加速有益身體功能提高。陳國平等[21]的研究得出八段錦結合平衡墊訓練明顯改善老年人的平衡能力，降低跌倒風險。

2.5 多元化的管理模式

2.5.1 “5E”預防策略

莊妍[22]等選取136例實施常規(guī)護理的患者為對照組，選取132例患者進行“5E”預防策略干預（“5E”預防策略有：評估策略、教育預防策略、環(huán)境改善策略、工程學策略、強化執(zhí)行策略），結果得出干預組住院老年患者跌倒發(fā)生率顯著低于對照組,“5E”預防策略有助于提高老年患者跌倒認知率，提高老年住院患者的安全。

2.5.2 瑞士奶酪模型的管理模式 護理上的不良事件就似奶酪上的“洞”，避免病人安全事件的發(fā)生只有將“洞”填滿，才能將風險降至最低。龍夢云[23]等對跌倒事件的4個模塊進行因素分析，將完善跌倒事件上報流程、加強家屬和陪護跌倒預防意識宣教、重點關注跌倒高危群體，改善硬件設施以及對科室護士進行個體化防跌倒知識培訓四個方面來填補奶酪上的漏洞，提高老年病人滿意度，改善護理服務質量。

2.5.3 集束化護理策略 有學者[24]對肝癌合并糖尿病的300例患者實施集束化護理策略，通過評估，篩選出跌倒高危患者并對其實施不同級別的護理干預，增強護理人員安全風險，降低了跌倒的發(fā)生率，提高了護理質量安全管理

2.5.4 品管圈( QCC) 活動陳肖等[25]成立的“不倒翁圈”品管小組，根據(jù)5W1H 原則完善跌倒風險專項管理、規(guī)范跌倒風險評估、規(guī)范培訓對策，運用PDCA循環(huán)法進行對策實施，護士對住院患者跌倒風險評估準確率在QCC活動實施后上升了22.18%，跌倒發(fā)生例數(shù)由活動開展前7例降至開展后1例，明顯降低住院患者跌倒發(fā)生率。

3 小 結

老年住院患者跌倒的相關因素有生理、疾病、藥物、環(huán)境、心理、護理人員以及護理管理因素等，護理人員應做好老年人跌倒危險因素評估、加強風險管理、落實高危標識、做好健康宣教、創(chuàng)造安全的病室環(huán)境、針對性的功能訓練以及結合多元化的跌倒管理模式，提出個性化的護理干預策略，提升護理內涵質量，以減少老年住院患者跌倒的發(fā)生，避免不必要的醫(yī)療糾紛。