腹腔鏡手術治療切口疝的圍手術期護理體會

蔣亞飛

（重慶醫科大學附屬第二醫院血管疝腹壁外科，重慶 400000）

腹壁切口疝是腹部手術后,腹壁起主要支持作用的肌腱膜層愈合不良而產生的腹壁疝，發生率為2.0%～11.0%。手術是治愈切口疝的惟一有效方法，開放手術進行切口疝修補，創傷大、術后并發癥多。腹腔鏡下切口疝修補，創傷小、術后恢復快，目前已成為切口疝的首選手術方式。對于切口疝患者的康復，除了手術方式的選擇，圍手術期的護理顯得尤為重要。我院2016年3月至2018年3月某組醫生共收治了31例切口疝患者，均采取腹腔鏡下切口疝修補，實施圍手術期護理取得了良好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

本組患者31例，男11例，女20例，年齡38～79歲，平均年齡66.5歲，其中16例患者為膽囊切除術后，6例患者為闌尾切除術后，4例患者為腹壁疝術后，3例為結腸癌術后，2例為胃大部切除術后，合并糖尿病患者共4例。根據中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組分類標準，該組患者中，小切口疝1例，中切口疝10例，大切口疝15例，巨大切口疝5例。本組患者均在全麻下行腹腔鏡切口疝修補，由于該組患者老年患者較多，故患者的術前平均準備時間為4.5天，術后恢復良好，90.3%的患者均在術后第三天出院，有1例患者術后出現傷口感染，在加用抗生素、加強傷口換藥5天后，患者感染得到控制，康復出院。所有患者均未出現腹壁血清腫及深靜脈血栓形成，留置尿管患者均在術后1天內拔除，其中有1例患者出現尿潴留，予以再次留置導尿后留置尿管2天，拔除尿管后患者尿儲留未在出現，所有患者均未發生尿路感染。隨訪出院患者1～24個月，未出現補片感染及病情復發。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1術前檢查

首先告知患者術前檢查的意義，以取得患者的配合。積極治療控制原發病，做好患者心、肺、腎和凝血功能等常規檢查，行CT檢查，除了可以確定腹壁切口疝缺損的位置、大小、疝內容物及其與腹內臟器的關系外，還有助于發現某些隱匿疝、多發疝和嵌頓疝。術晨測空腹血糖控制在8mol/L以下,血壓控制在160/100mmHg以下，長期服藥控制血壓的高血壓患者，應指導患者術晨5點飲少量水服用降壓藥。

2.1.2飲食指導

指導患者術前1日進食流質飲食，術前6h禁食，2h禁飲，若長期便秘患者，術前1日晚上8點可行甘油灌腸一次，清空腸道。

2.1.3心理護理

向病人解釋切口疝的病因和誘發因素、手術的必要性，手術方法及預后，耐心解答患者的疑問，減輕患者的壓力和恐懼心理。

2.1.4消除腹內壓增高因素

如有咳嗽、便秘、排尿困難等均應給予相應的治療。戒煙，防感冒，保持大便通暢，練習床上排便，指導病人呼吸功能鍛煉及有效咳嗽方法。指導患者術前3-4w佩戴腹帶，并在佩戴后期可適當每天調整腹帶的緊度，以不影響患者的呼氣和血氣水平為宜，從而使患者術前能保持腹腔壓力，避免術后腹腔空間急劇縮小而引起相關并發癥的發生。

2.1.5術前皮膚準備

術前30min備皮，用備皮剪刀剪除毛發，采用石蠟油和生理鹽水清洗患者肚臍。

2.2 術后護理

2.2.1生命體征

術后觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛情況，術后持續低流量吸氧及心電監測24-48h，如有異常，應及時通知醫生處理。

2.2.2常規護理

該組患者的麻醉方式均為全麻，患者意識清醒，生命體征平穩后，應盡早采用低半臥位休息，即頭頸下墊枕，床頭抬高10°-15°，若無不適，可1-2h抬高床頭10°，直到床頭抬高至45°，術后膝下墊一軟枕，使髖關節微曲，通過以上方式可改善患者腰肌酸痛和腹部疼痛，促進患者術后舒適度。術后配有鎮痛泵的患者，若出現惡心、嘔吐等不適，應首先考慮鎮痛泵副作用，可暫停鎮痛泵使用，若癥狀不緩解，則立即通知醫生處理，并去枕平臥，頭偏向一側。

2.2.3飲食護理

術后暫禁食禁飲，待術后1-2天肛門排氣后，可進食少量流質飲食，之后根據患者的實際情況逐漸增加飲食量和調整飲食結構。飲食應以高熱量、高蛋白、多纖維素、富含維生素飲食為主，以提高患者免疫能力和保持大便通暢。

2.2.4切口護理

術后注意觀察傷口敷料是否清潔干燥，有無滲血、滲液。遵醫囑使用抗生素，定時復查患者血常規，預防傷口感染。

2.2.5引流管護理

患者術后均留置尿管，根據術前對患者泌尿系統功能評估來決定尿管留置的時間，若患者無泌尿系統相關疾病，術后待患者意識清醒后即可拔出尿管，無需進行膀胱訓練。若患者有泌尿系統疾病，術后指導患者及家屬間斷夾閉尿管進行膀胱訓練，術后1-3天內同醫生共同評估患者的膀胱功能，盡早拔除尿管。若安置有傷口引流管，應注意引流管是否妥善固定，引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀及量，若引流液為大量血性液體，應及時通知醫生進行處理。引流液全天量低于10mL；時，可考慮拔管。

2.2.6避免腹內壓增加

術后盡早采用半臥位休息，臥床休息24h后方可下床，用腹帶加壓保護切口部位至少6個月，避免感冒咳嗽，若有便秘患者，及時通知醫生處理，切忌用力解大便。拔除尿管后小便自解困難者，可按摩腹部、熱敷膀胱等方法誘導其排尿，誘導失敗則應再次導尿，留置尿管。

2.2.7疼痛護理

動態評估患者的疼痛情況，根據疼痛評分采取不同的處理方式，若患者為輕度疼痛，則以分散注意力、指導患者張口深呼吸、改變體位、加強心理安慰方式為主，若患者為中度或重度疼痛，則評估患者疼痛的部位和性質，及時通知醫生進行對癥處理，并在處理后進行實時評估患者的疼痛情況，是否緩解。多數患者的疼痛可在1個月內完全消失，少數患者約1%-2%可發生頑固性疼痛，疼痛時間持續6-8w以上。

2.2.8活動指導

術后早期鼓勵患者在床上多翻身活動，24h后可下床活動，若年老體弱，一般情況極差的患者，則可延遲術后下床的時間，早期禁止劇烈活動和重體力勞動。

2.2.9預防下肢深靜脈血栓形成

腹腔鏡切口疝術后運用Caprini血栓風險評估表進行評分，患者為低風險（0-1分），則對患者進行健康宣教，指導患者臥床時多在床上行翻身活動以及教會患者如何行踝泵運動?；颊邽橹酗L險（2分），除了對患者進行健康宣教外，加用物理預防，如術后穿彈力襪或者行肢體氣壓治療?；颊邽楦唢L險（3-4分），應采取藥物預防或者藥物預防聯合物理預防，不推薦單獨使用物理預防?；颊邽闃O高風險（＞=5分），必須采用藥物聯合物理預防，藥物預防一般采用低分子肝素或普通肝素皮下注射，藥物注射量根據體重公斤以及患者的Caprini分值確定。

2.2.10預防肺部感染

術后常規行霧化治療，患者盡早行半臥位休息，教會患者進行有效咳嗽。術后6h教會患者家屬如何拍背，促進全麻術后呼吸道分泌物的排出。若為年老體弱，一般情況較差的患者，應予以機械排痰，必要時吸痰。

2.3 出院指導

囑患者出院后多注意休息，持續使用多頭腹帶6個月以上，避免重體力活動，保持大便通暢，避免感冒咳嗽。若傷口出現紅腫熱痛或腹部再次出現包塊應及時到醫院就診。飲食以高營養、易消化為主。

3 討 論

隨著人們生活水平的提高以及對切口疝認識的增加，近年來切口疝的就診率不斷提高，人們對切口疝治療效果的要求也在不對增加，以往對于切口疝多采取傳統的修補手術或者開放性無張力修補手術，手術切口大，術后發生感染的風險高，且在手術的過程中不能發現隱匿性疝。該組患者均采用腹腔鏡下切口疝修補術，手術創傷小，恢復快，發生感染的風險低，且對隱匿性疝的發現獨有優勢。切口疝的術后護理最大特點是患者均為至少第二次住院，且該疾病為患者的術后并發癥，患者不僅機體的狀態欠佳，心理情緒和壓力也是比較大的，將心理護理運用到圍手術期護理中，使患者有一個良好的心理狀態去接受手術，為手術的順利進行和成功起到了重要作用。制定一套完整的圍手術期護理計劃，對預防切口疝術后并發癥的發生也起到了至關重要的作用。