1例白血病合并肛周膿腫并發(fā)膿毒癥患者的護(hù)理

杜曉仙，熊亞芬

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071）

急性髓系白血病是一種異質(zhì)性的血液系統(tǒng)惡性疾病，其特征是骨髓內(nèi)髓系非成熟細(xì)胞快速增長(zhǎng)[1].由于患者自身免疫力下降及化療后白細(xì)胞減少等因素，使得感染的風(fēng)險(xiǎn)和比例增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥，感染的常見(jiàn)部位是呼吸道、口腔、肛周、腸道、皮膚軟組織等[2].2018年8月4日，我院血液科收治1例急性粒細(xì)胞白血病部分分化型（AML-M2）患者，化療后骨髓抑制，嚴(yán)重感染。出現(xiàn)肛周膿腫伴高熱，真菌性膿毒血癥。經(jīng)過(guò)全覆蓋抗感染治療，控制感染后行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，經(jīng)過(guò)46d精心治療及護(hù)理，患者生命體征平穩(wěn)，傷口愈合出院。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，23歲，因“低熱伴兩系減少2天”入院，神清，雙側(cè)頸部可捫及少許淋巴結(jié)，骨穿提示AML-M2骨髓象；骨髓活檢提示急性白血病；骨髓流式免疫分型：存在異常髓系幼稚細(xì)胞，占有核細(xì)胞88.4%。細(xì)胞分子遺傳報(bào)告單：可見(jiàn)克隆性異常+8，診斷為AML-M2。8/8行IA方案化療，化療后進(jìn)入骨髓抑制期，粒缺，合并肛周和腸道感染，痔核脫出，血培養(yǎng)回報(bào)示熱帶假絲酵母菌感染，出現(xiàn)真菌敗血癥，予以抗細(xì)菌、抗真菌等治療。于11/9轉(zhuǎn)入結(jié)直腸肛門(mén)外科行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，感染控制。傷口愈合良好出院。

2 護(hù)理

2.1 肛周皮膚的護(hù)理

患者治療期間出現(xiàn)肛周膿腫合并內(nèi)痔脫出，20/8 高熱伴嚴(yán)重腹瀉，1次/小時(shí)，肛周粘膜持續(xù)潮濕長(zhǎng)期刺激，截石位6點(diǎn)約3cm×3cm粘膜發(fā)白，皮膚明顯突起，觸之疼痛。21/8仍有腹瀉，肛周發(fā)白范圍擴(kuò)大至3cm×5cm，內(nèi)痔脫出2cm×3cm，回納效果不佳，指套退出無(wú)血染。便后及時(shí)清水清洗，高滲鹽水坐浴5min，患者精神體力差時(shí)，予以碘伏及10%氯化鈉10ml浸濕紗布交替濕敷各10min。23/8感染逐漸控制，肛周膿腫處行切開(kāi)引流，引流出10ml淡紅色液體，清潔消毒傷口后給予縫合，便后使用0.9%氯化鈉注射液清洗傷口，無(wú)菌紗布輕壓吸凈水分，1%碘伏紗布浸濕濕敷，后予以百多邦軟膏涂抹，麝香痔瘡栓直腸給藥。保持大便通暢，口服乳果糖15ml bid，進(jìn)水量2000ml/d。患者傷口逐漸愈合，安全度過(guò)骨髓抑制期，于13/9行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。現(xiàn)痔瘡切口處干燥，未見(jiàn)紅腫。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

白血病為惡性消耗性疾病，化療帶來(lái)的胃腸道反應(yīng)，使化療患者極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[3]，20/8患者出現(xiàn)感染性腹瀉，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分（NS2002）為3分，血紅蛋白：53.4g/L，白蛋白值（Alb）：30.6g/L，飲食攝入減少25%，為營(yíng)養(yǎng)不良，加用靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。29/8血紅蛋白：40.8g/L，為重度貧血，白蛋白（Alb）：24.6g/L。期間輸注新鮮冰凍血漿共計(jì)800ml，人血白蛋白100ml 12d，免疫球蛋白5g 11d，輸注懸浮紅細(xì)胞共計(jì)11U。嘔吐腹瀉期間鼓勵(lì)患者飲食，以清淡易消化流質(zhì)為主，如白粥、面條、無(wú)夾心蘇打餅干等易消化偏堿性食物，化療后期嘔吐腹瀉緩解后，飲食恢復(fù)以流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-普食過(guò)度。18/9白蛋白增加至90g/L，血紅蛋白：101g/L，貧血改善。飲食逐漸過(guò)渡為普通飲食。

2.3 用藥的護(hù)理

對(duì)于初診AML患者，“7+3治療法”使用化療藥物阿糖胞苷和蒽環(huán)類藥物一直是AML的標(biāo)準(zhǔn)初始治療方案[4]。患者化療中采用PICC導(dǎo)管輸注[5]持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，避免餐時(shí)輸注，惡心嘔吐予以對(duì)癥止吐治療。行保護(hù)性隔離。肛周腸道感染伴高熱出現(xiàn)真菌性膿毒血癥，使用替加環(huán)素、兩性霉素B脂質(zhì)體、萬(wàn)古霉素、卡泊芬凈全覆蓋抗感染治療。使用兩性霉素兩性霉素B脂質(zhì)體期間采用PICC導(dǎo)管輸注，避光持續(xù)緩慢微量泵50ml/h泵入[6]，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率及血壓變化，使用前用地塞米松3mg iv抗過(guò)敏及預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)，嚴(yán)密觀察患者小便顏色性質(zhì)。患者體溫逐漸控制，生命體征平穩(wěn)。

本例患者是急性髓系白血病合并真菌性膿毒血癥并發(fā)肛周皮膚膿腫。化療后出血嚴(yán)重骨髓抑制，合并多重感染，病情危重，組織多學(xué)科會(huì)診討論及聯(lián)合治療，護(hù)理給予肛周皮膚的護(hù)理，用藥的護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理等，經(jīng)過(guò)46d的精心護(hù)理，感染得到控制，患者生命體征平穩(wěn)出院，隨訪結(jié)果滿意。