一例頸椎骨折術后合并食管瘺患者的護理體會

陸靜瑜

（太倉市第一人民醫院骨科脊柱18區，江蘇 太倉 215400）

頸椎骨折并不少見，多見于車禍、跌倒等創傷[1-2]。2018年1月，醫院收治并護理1名外傷導致頸椎骨折伴頸部血腫術后合并食管瘺患者，現將該患者術后的護理體會報告如下。

1 案例資料

2018年1月24日，醫院收治1名因外傷導致頸椎骨折伴頸部外傷患者，男，56歲，車禍傷。入院后查體：T：37.0℃，BP：96/60mmhg，P：65次/分，R：20次 /分，專科體檢：頸前部疼痛，雙上肢肌力4級，雙手感覺麻木，雙側Hoffmann征（-），雙下肢肌力感覺正常，入院后患者飲食劇烈咳嗽，吞咽障礙飲水試驗五級，頸部增粗致呼吸困難，口唇發紺，診斷為“頸前血腫壓迫”，立即予急診手術全麻下行頸部切開探查血腫清除術，術后窒息癥狀緩解，帶回負壓引流管一根，術后1天，患者的精神較差，切口出現疼痛、紅腫情況，發現引流量較多，存在異常情況，患者主訴，在自主吞咽時頸部明顯出現了水泡聲，輔助檢查：CT造影檢查，診斷證實為頸段食管瘺，且有發熱，實驗室檢查：WBC：15.2*109/L，立即行食管瘺修補術。術后顯示，傷口無紅腫，瘺口處較為干燥，亦進行了抗感染治療，予以禁食，B超定位下行空腸營養管置入，腸內腸外營養支持。

2 護 理

2.1 體位與引流管理

術后予去枕平臥位，床頭抬高15-30°，頸部米袋制動，給予相關護理安全指導，密切觀察引流情況，管道管理需嚴格，管道標簽在位，妥善固定，每日檢查固定是否良好、引流是否通暢、評估導管功能，記錄留置的時間、性質，將其作為交接班的內容。囑患者與家屬注意保護好導管，采用一次性負壓吸引持續引流，觀察負壓引流液顏色、性狀、量，結果未見血性混濁物質，嚴格按照無菌標準操作。

2.2 呼吸道管理

首先，護理人員針對呼吸頻率、胸廓形狀、有無呼吸困難、咳嗽、咳痰及呼吸道感染等情況進行呼吸道項目評。病情允許情況下指導床上呼吸健康操訓練，指導患者縮唇式呼吸；肘關節配合唇式呼吸運動：平臥位，雙臂放于身體兩側，手心向上，空心拳頭，肘關節屈曲運動約4-6s；擴胸配合唇式呼吸運動：平臥位，雙前臂內屈平胸，經鼻深吸氣時，雙前臂左右運動，停頓3-5s，縮唇緩慢呼氣，雙前臂收回；抬臀配合唇式呼吸運動：平臥位，雙手平放于身體兩側，手心向下，屈膝，雙腳支撐于床上，經鼻深吸氣時，做抬臀運動，停頓3-5s，縮唇緩慢呼氣，同時緩慢放平臀部。每日下午16時前完成肺部聽診，評價并記錄痰液的顏色、性質及量；遵醫囑抗感染化痰治療，定期復查。如上操作后患者肺部感染癥狀仍未改善，配合醫生行氣管插管或切開，機械吸痰等進一步治療。

2.3 營養支持護理

加強日常的巡視，未見咳嗽、咽下后打嗝等異常情況。根據NRS2002營養篩查表，該患者營養評分4分，患者處于營養風險期，為患者制定營養管理計劃表，該患者每日所需的能量是1750kcal，蛋白是70g。患者每日遵醫囑予能全力500ml+力全平500ml腸內滴注，蛋白粉每日2次，每次2勺，其中500ml能全力含750kcal，500ml力全平含500 kcal，蛋白粉一頓14g，每日兩頓，嚴格遵循腸內營養輸注標準，腸內喂養時低半臥位，抬高床頭30°，未見不耐受情況，留管長度需向內延長8～10cm，以供溫度監測。

2.4 心理護理

在早期，安排專門的一位學習過心理學的護理人員撫觸患者、口頭安撫患者，護理人員自然微笑，同患者交流要保持語調和諧，動作輕柔，同時安排家屬陪伴，減輕患者的不安全，避免出現呼吸窘迫等癥狀。在后期，通過健康教育減輕患者的顧慮，安排家屬陪伴，多鼓勵支持，引導患者從悲觀、低層的心境中走出來。專門設定了每日20分鐘的交流時間，前中后期分別注重專心聽講患者的主訴、疑問解答、情緒安撫等，制定了專門的患者情緒記錄表單，提升治療依從性。

3 結 果

患者住院時間54日，靜脈營養支持時間24日，腸內營養支持時間42日，傷口引流時間20日，傷口愈合時間28日。整體狀況顯示，患者一般情況好，體溫正常，頸部切口干結，四肢肌力感覺好，心理狀況良好，未見呼吸衰竭、呼吸道感染、營養不足、壓瘡、深靜脈血栓等并發癥。

4 討 論

有報道顯示頸椎手術患者食管瘺發生率約為1%～2%，多見于頸部骨折的患者。術后食管容易受到壓迫，從而導致食管瘺，患者表現頸部瘺口周圍發紅腫脹、發熱等炎癥反應，嚴重情況下可導致死亡。因此，我院認真檢測患者的多項生命體征變化，及時查看傷口處有無紅腫現象，引流管液體顏色、性質等，同時做好管道管理、呼吸道管理和營業支持工作。并發食管瘺的對象需要長時間置管腸內營養支持、靜脈營養支持，為了確保患者營養補給充足，同時降低不良反應發生率，護理手段中同時也加強了臥床并發癥的預防，如肺炎、壓瘡等預防護理工作，后期也極為重視康復護理，在心理支持上，我院積極發揮家屬的支持作用，從而減輕患者的心理不適，提高依從性，降低導管相關不良事件發生風險。

綜上所述，對頸椎骨折術后合并食管瘺患者應積極采取行之有效的、全面的護理方法，不僅能夠減輕患者不良的心理狀態，也能減少并發癥的發生率，最終提升綜合治護效果，因此，臨床值得推廣有效的護理措施。