一例重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者應用體外膜肺氧和治療的護理

王柳郁，梁 超

（北京大學第三醫院RICU，北京 100191）

呼吸窘迫綜合征（adult resPiratory distress syndrome，ARDS）是一種以肺內外嚴重疾病導致的以進行性呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為臨床特征的綜合征[1]。重癥肺炎如果合并急性呼吸窘迫綜合征會產生難以糾正致命性低氧血癥，病死率較高，可誘發多臟器功能衰竭，嚴重威脅患者的生命安全。體外膜肺氧合（extracorPoreal membrane oxygenation，ECMO，以下簡稱ECMO）對心肺有較強的支持作用，可部分替代肺臟功能，降低呼吸機支持水平，維持患者的基本氧合和通氣，為治療原發病爭取時間[2]。至2016年上半年，體外生命支持組織( ExtracorPoreal Life SuPPort Organization， ELSO)登記的呼吸支持占ECMO總數60.3%[3]，ECMO對于急危重癥的發展具有重大意義，但由于ECMO技術專業性強、護理難度大，并發癥多，在ECMO治療期間，重視患者的護理及并發癥的預防，可提高重癥ARDS患者救治率[4]。我院呼吸重癥監護室（RICU）應用ECMO技術成功救治1例重癥肺炎合并ARDS患者，現將護理體會總結如下：

1 病例簡介

患者男，35歲，體重105kg。主因“發熱5天，呼吸困難3天”來院就診。

患者5天前受涼后出現發熱，體溫最高可達40℃，就診于外院，予退熱藥物對癥治療，體溫未見明顯下降，3天前患者出現呼吸困難，伴胸痛，1天前因呼吸困難就診于我院急診，胸片雙肺滲出影，予抗感染治療，無創呼吸機輔助通氣（方式：S/T，f:14次/分，FiO2 :90%，IPAP:14cmH2O，EPAP:8cmH2O)，呼吸困難較前緩解，為進一步治療收入RICU。影像學可見雙肺多發磨玻璃影，實變影，予無創呼吸機輔助通氣（方式S/T，f:12次/分，FiO2:100%，IPAP:16-24cmH2O，EPAP14-22cmH2O）。入院后第3日，患者血氧下降至82%，血氣分析Lac:1.4mmol/L，PH:7.4，PCO2:31.7mmHg，PO2:48.3mmHg，遂行氣管插管機械通氣(方式：A/C，f:20次/分，FiO2:100%，Vt:400ml，PEEP:6cmH2O)，行肺復張一次（PEEP:40cmH2O 40s），患者外周血氧飽和度未見明顯升高，遂行全麻下ECMO置入術，轉速3000bPm，流量約2.8升/分，1h后SP02:90%，復查血氣PH:7.34，PaCO2:31.4mmHg，PaO2:56.4mmHg，HCO3-:16.5mmol/L，Lac:1.4mmol/L，氧合指數:56.4。

2 治療與轉歸

隨著技術不斷的改進，ECMO已形成了兩大應用模式：靜脈-靜脈模式（V-V ECMO）以及靜脈-動脈模式（V-A ECMO）。V-V ECMO可部分替代肺臟功能；V-A ECMO不僅可支持肺臟功能，還可替代心臟功能[5]。該患者ECMO轉流方式為V-V模式。ECMO治療期間予肝素鈉持續泵入，維持血流量 2.1～4.8 L/min，轉速2000～4000 r/min，肝素鈉抗凝10～50u/kg?h，ACT：120～160s，氧流量控制在 2.5～7L/min。轉流期間遵醫囑給予丙泊酚、愛可松、力月西、諾揚鎮靜鎮痛。行ECMO第12天，拔出ECMO管路。入院第18天，拔除氣管插管，序貫經鼻高流量吸氧，流速40L/min，濃度50%，外周血氧飽和度波動在94%～98%。于2018年2月9日治療好轉出院。

3 護 理

3.1 病情觀察

ECMO治療期間持續泵入血管活性藥物以維持血壓，并置入橈動脈鞘管，食道壓測量管，嚴密監測有創動態血壓及食道壓。嚴密監測并記錄生命體征、動脈血氣、電解質，出入量，血糖，中心靜脈壓及神志等變化。

3.2 抗凝指標監測

ECMO 治療期間需全身肝素化，使激活凝血時間(ACT) 維持在150～200s，活化部分凝血活酶時間( APTT )50～70s[6]。患者ECMO期間，治療初期每2h監測ACT至穩定后每4～6h監測ACT，使ACT維持在120～160s。

3.3 ECMO管路護理

每班觀察穿刺處有無滲血，貼膜是否粘貼良好，管道保持平直，緊貼術肢，并將管路沿縱軸方向，用手術鉗固定。每次翻身均需要4人以上人員配合，有專人看管ECMO管路，以保證管路安全。并使用約束帶將患者雙上肢及術肢進行保護性約束。嚴密觀察ECMO管路中有無氣泡、凝固、滲血，管道和氧合器有無異常振動，嚴禁在管路上輸血、加藥，輸液以及抽取血標本，避免出現空氣栓塞。每班觀察ECMO循環管路內是否有血栓形成。該患者于使用膜肺第9天發現管路輕微振動，流量下降，強光手電照射膜內可見血栓，患者血氧飽和度下降至90%，予換膜1次。

3.4 嚴密觀察ECMO轉流速度

患者治療初期，每小時檢測動脈血氧飽和度，并記錄血液流速及離心泵轉速。該例患者開始轉速在3000r/min， 血流量2.8L/min，后轉速在3000～4000 r/min，血流量 2.8～4.8 L/min，治療后期逐漸下調至1500r/min，血流量1.5L/min。

3.5 皮膚的護理

接受ECMO治療患者身上治療管道多，有時需要進行保護性約束，加上病人長期臥床，創傷，營養低下，機體免疫力下降等原因，增加病人局部組織受壓的危險性。有學者在兒科重癥監護病房的研究發現，使用ECMO治療會增加2.49%的壓瘡發生率[7]，由于ECMO治療過程中，要求該患者置管側肢體制動，患者不易進行較大幅度的翻身，同時患者身上管路較多。該患者BMI指數為33.90，屬于非常肥胖患者，有研究認為過胖和過瘦均為壓瘡發生的高危因素[8]。翻身時需多人配合，以上因素均加大了給患者翻身、皮膚護理的難度。該患者為預防壓瘡發生采取的措施包括：①每日進行溫水擦身2次，及時協助更衣。對皮膚易出汗的部位，使用爽身粉。②由于肥胖患者臥床壓力過大，易造成皮膚或軟組織損傷，給與患者骶尾受壓處貼美皮康保護，骨突處墊軟枕。③應用防壓瘡氣墊床，在不影響ECMO血流量及血流動力學穩定的情況下，每2小時進行1次翻身。④嚴密觀察患者皮膚情況，保持床單整潔、干燥，防止皮膚潮濕。⑤定時給予胃腸內營養及靜脈補充營養。該患者住院期間未發生壓瘡。

3.6 并發癥的預防及護理

3.6.1 出血

在ECMO機體并發癥中，出血為 ECMO治療期間最常見的并發癥，有研究顯示出血和滲血的發生率達32.7%[9]。ECMO治療過程中，由于血液在體外與大量非生理的異物表面接觸，所以為避免血液凝固必須采用全身肝素化的方法[10]。全身肝素化、長期體外轉流引起凝血功能紊亂、血小板的嚴重消耗及功能下降[11]，均可導致全身不同部位和不同程度的出血，臨床主要表現為全身皮膚黏膜，手術切口及插管部位滲血，泌尿系統及消化系統出血，最嚴重的是腦出血[12]。在ECMO期間，要嚴密監測出凝血功能、活化部分凝血酶原時間等。嚴密觀察患者尿液、胃液，痰液顏色，口鼻粘膜情況，監測皮膚及動靜脈穿刺點周圍是否出現皮下瘀斑，血腫等。減少不必要的穿刺，延長穿刺部位按壓時間。該患者出現肉眼血尿，醫囑減少肝素用量。

3.6.2 血栓

血栓是ECMO常見的并發癥，近年來其發生率在國內外文獻報道中大約在20 %～30 %[13]。ECMO治療期間監測患者意識及瞳孔變化，每班評Glasgow評分，定時監測凝血功能，避免肝素不足造成的血栓形成。嚴密監測ECMO循環系統內有無血栓形成。嚴密觀察四肢動脈尤其是穿刺側肢體動脈搏動、皮膚溫度、顏色、感覺、有無水腫等情況，注意有無缺血、僵硬、皮膚發白等。

3.6.3 感染

目前，國內外相關文獻報道，ECMO感染的發生率大約在10 %～15 % [14，15]，其發生率仍然較高的原因，主要包括機械通氣時間長、靜脈置管、皮膚黏膜屏障功能受損[16]。為了減少ECMO治療中發生感染的機會，要加強病房管理，將病人置于單間病房，應用空氣凈化系統；加強消毒隔離措施，限制人員進出，避免交叉感染；加強病房空氣、 地面、用物等消毒；做好氣道的管理；各種有創操作時嚴格無菌操作；嚴密監測白細胞計數及體溫變化，觀察傷口、穿刺處有無紅腫及膿性分泌物等感染表現；加強基礎護理，定期翻身，做好口腔護理，保持皮膚及口腔清潔；加強營養，給予胃腸內營養治療。

3.7 心理護理

患者為中年男性，既往無住院病史。由于此次病情危重，收住RICU，病房內各種儀器的使用，與親人的隔離等因素，易給患者造成一定的心理壓力。且患者為中年男性，是心理負荷最重的人群。此次患者入RICU治療，必然會影響其社會職能，造成其對于妻子，父母及子女的虧欠，產生心理負擔及自責情緒。應注意及時評估患者的心理狀態，應用寫字板與患者交流，充分宣教，盡量滿足患者的心理需求。

4 小 結

重癥肺炎合并ARDS患者病情危重，病情發展迅速。在機械通氣不能改善病人機體氧和的情況下，ECMO是治療此類疾病的唯一有效手段。ECMO可以改善低氧血癥，為患者心肺恢復贏得時間，提高病人生存率。但ECMO技術是新開展的一項生命支持技術，護理難度高，所以ECMO治療過程中需要加強常規護理、專科護理、并發癥的預防及護理，這些都是治療成功的保障。