危重病人精準體溫監(jiān)測的研究進展

董夢晴

（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院急救部，重慶 400038）

體溫是危重病人的重要生命體征之一。在重癥監(jiān)護室（ICU），體溫作為一項常規(guī)監(jiān)測項目，有很多不同的測量方法。近年來，國內外學者對危重病人體溫監(jiān)測方法進行了多方面的研究，現(xiàn)就研究現(xiàn)狀及進展綜述如下。

1 概 述

體溫是病人基礎生命體征，可以反映病人的一般情況及疾病的發(fā)生、發(fā)展，協(xié)助醫(yī)生作出正確診斷。為適應精準醫(yī)療的不斷發(fā)展，精準護理也將成為今后護理實踐的重要原則[1]。對危重病人精準體溫進行規(guī)范化實時監(jiān)測，是精準護理的具體體現(xiàn)和可實施的具體臨床護理操作。其不僅可以針對目標人群給予接受度、舒適度、精確性均佳的體溫監(jiān)測服務，更可提升重癥護理質量與專業(yè)水平，規(guī)范護士的臨床護理操作，降低誤差率，為病人的病情評估、臨床診斷和治療提供重要依據(jù)。

在重癥監(jiān)護病房（ICU），病人因創(chuàng)傷、手術、感染、不同程度的體溫調節(jié)中樞功能失調，以及循環(huán)、內分泌、水電解質失衡而導致體溫過高或過低的情況常有發(fā)生，因此，對危重病人進行準確而連續(xù)的體溫測量尤為重要,有助于第一時間了解病人體溫變化情況，為快速判斷病情、及時診斷和處理提供依據(jù)[2]。測量病人體溫是護士的日常工作之一。危重病人的體溫監(jiān)測有很多方法。按照測溫工具是否進入人體可以分為侵入性方法和非侵入性方法。其中侵入性測溫方法包括肺動脈測溫、膀胱測溫、直腸測溫等；非侵入性測溫方法包括腋窩測溫、口腔測溫、耳蝸測溫、顳動脈測溫等。其中，肺動脈溫度被公認為體核溫度的“金標準”[3]，但它的測量必須依賴于肺動脈漂浮導管的放置，這是一種高度有創(chuàng)的侵入性方法，故臨床上較少采用。常用的測溫工具有水銀體溫計、紅外耳溫儀、直腸測溫探頭、測溫導尿管、肺動脈漂浮導管中的熱敏探頭、顳動脈測溫設備等。盡管體溫監(jiān)測技術和方法多種多樣，仍有必要使用最合適的方法以確保體溫的準確測量，因為不準確的測量可能會影響診斷和治療，導致患者的病情變化無法被及時識別，危及患者安全。

2 危重病人體溫監(jiān)測的常用部位及方法

臨床上根據(jù)測溫工具是否進入人體分為侵入性方法和非侵入性方法。

2.1 侵入性測溫法

（1）膀胱溫度（urinary bladder temperature，UBT）膀胱溫監(jiān)測是利用熱敏探頭測量膀胱內尿液的溫度。可根據(jù)病人的情況選擇大小（14Fr-18Fr）合適的測溫導尿管，置管過程嚴格遵循無菌操作原則，置管完成后將測溫導線與自帶測溫模塊的監(jiān)護儀相連接，即可實現(xiàn)對膀胱溫度的持續(xù)監(jiān)測。Camboni等[4]在低溫治療期間對腦室、膀胱、鼓室、直腸等部位溫度進行測量，并探討其與腦溫之間的關聯(lián)性。結果顯示：腦溫與鼓室、膀胱的相關性最好（與膀胱溫度相關，r=0.83；與鼓室溫度相關，r=0.80）。周玉文等[5]通過對30例感染性休克病人通過同期對照方法測體溫，比較直腸溫度、膀胱溫度及血液溫度之間的相關性，得出膀胱溫度的變化可以反映核心體溫變化的結論。有學者認為[6]，病人尿流量是否會影響膀胱溫度監(jiān)測的準確性有待于進一步的研究來證明。仲悅萍等人[7]通過對顱腦外傷病人尿流量變化與膀胱溫關系的臨床研究中，得出采用測溫導尿管檢測膀胱溫度，不受尿流量影響，能較好反映病人體溫和病情，有較高的臨床診斷價值的結論。因此膀胱溫的測定可以準確的反映病人核心體溫的變化，可實施核心體溫的連續(xù)性測量，防止了由于水銀體溫計或電子體溫探頭放置位置不當、脫落或斷裂造成的測量失誤及安全隱患的發(fā)生，操作簡便易行，病人接受度及舒適度好，交叉感染率低，推薦在危重病人核心體溫監(jiān)測中使用。其優(yōu)點是：測量過程中不受呼吸、飲食、環(huán)境等因素的干擾，可以準確、快速、安全地測量體溫。測量值準確，接近病人核心體溫。可進行持續(xù)監(jiān)測。創(chuàng)傷小。適應范圍廣。操作簡單易行。氣囊導尿管固定穩(wěn)妥不易滑脫，使用安全。病人舒適度及接受度好。交叉感染率低。因其為侵入性操作，需置入測溫導尿管，故急性膀胱炎、尿路感染、腎功能不全病人不適用。

（2）直腸溫度（rectal temperature,RT）直腸內測溫法可測出病人體內深部的溫度，因其不受室溫影響，又有來自痔動脈的豐富血供及非侵入性、易操作的特點，常被認為是臨床測量病人核心體溫的標準。可采用水銀溫度計或心電監(jiān)護儀腔內體溫探頭置于病人直腸內所測得的中心體溫。

（3）水銀溫度計測量直腸溫方法：病人取側臥位、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部，用20%皂液或油劑潤滑表汞端，輕輕插入肛門3-4cm，3分鐘后取出，用消毒紗布擦凈肛表，檢視讀數(shù)后將肛表放入清潔干容器中。用衛(wèi)生紙為病人擦凈肛門，整理衣被，協(xié)助病人取舒適臥位，記錄體溫值。清醒、查體合作病人適用。腹瀉、直腸或肛門手術、心肌梗塞病人不適用。坐浴或灌腸者須待30分鐘才可測直腸溫度。其優(yōu)點是：直腸溫值準確，接近病人核心體溫。缺點為：護理操作步驟繁瑣。無法連續(xù)監(jiān)測體溫。病人舒適度及接受度差。存在安全隱患。

（4）心電監(jiān)護儀腔內體溫探頭測量方法：將腔內體溫探頭以20%皂液或油劑潤滑前端后，輕輕插入肛門5-10cm，將探頭導線固定于病人一側大腿。5-10分鐘體溫數(shù)值穩(wěn)定后，即可從監(jiān)護儀界面上讀數(shù)。清醒、查體合作病人適用。腹瀉、直腸或肛門手術、心肌梗塞病人不適用。坐浴或灌腸者須待30分鐘才可測直腸溫度。其優(yōu)點是：直腸溫值準確，接近病人核心體溫。可進行持續(xù)監(jiān)測。缺點為不易固定，容易因病人移動、翻身或排便而脫落，測溫期間需要病人制動。病人舒適度及接受度差。

（5）食管溫度（oesophageal temperature,OeT）食管溫度是通過鼻腔或氣管插管將帶有熱敏電阻的探頭置于食管遠端，距離口腔32cm-38cm，以測量食管內溫度[8]。研究表明食管溫度與血管內溫度有較好的相關性且偏差較小（0.1℃）。但因置入位置特殊，操作難度大，故臨床不推廣。

（6）頸靜脈血流溫度（jugular vein temperature,JVT）許多研究證實頸靜脈溫度與核心體溫接近。但因多方面的因素，此方法臨床未廣泛采用。

（7）腦溫（brain temperature，BT）通過顱骨鉆孔或開顱術將顱內壓-腦溫探頭置于病人的腦組織內，通過傳感器與顱內壓-腦溫監(jiān)護儀相連接，實現(xiàn)腦內溫度的連續(xù)監(jiān)控。對此類病人，護理人員應做好每班交接，記錄探頭外露的長度，為病人翻身時避免牽拉探頭，防止脫出；保持其傷口周圍無菌敷料的清潔，如有污染，及時通知醫(yī)生換藥。此種方法測量值準確，但其創(chuàng)傷大、對于設備及技術條件要求高，醫(yī)療費用昂貴，并可能出現(xiàn)腦脊液滲漏、顱內感染和顱內血腫等嚴重并發(fā)癥，一般只用于極危重病人，臨床應用范圍有限[9]。

（8）血管內溫度（blood temperature）常通過置入肺動脈漂浮導管，利用導管尖端的溫度傳感器進行血管內溫度的監(jiān)測，臨床中常將其作為體核溫度的“金標準”[3]，但它的測量必須依賴于肺動脈漂浮導管的放置，這是一種高度有創(chuàng)的侵入性方法，故臨床上較少采用。

2.2 非侵入性測量法

2.2.1 腋下溫度（axillary temperature，AT）

腋下溫度的測量方法方便、快捷，是臨床常用的測溫方式之一。可通過水銀溫度計或者心電監(jiān)護儀體表體溫探頭置于病人腋窩中心處測得。

2.2.2 水銀溫度計測量腋溫方法

確認病人測量體溫前未劇烈運動、洗澡或進行局部熱敷，擦干腋下汗液，將體溫計汞端放于腋窩深處并緊貼皮膚，病人屈臂過胸夾緊體溫計。不能合作者護士應協(xié)助夾緊上臂。10分鐘后取出，用消毒紗布擦凈，檢視讀數(shù)后將體溫計放入清潔干容器中，記錄體溫值。清醒、查體合作病人適用。它的優(yōu)點是：準確性高，穩(wěn)定性好。缺點為：適用范圍窄，精神異常、昏迷、過度消瘦、兒童及躁動不能合作者不適用。水銀溫度計最低刻度為35℃，無法測量體溫低于35℃病人的體溫。無法連續(xù)監(jiān)測體溫。操作過程中易出現(xiàn)體溫計破裂，造成汞污染及銳器傷的發(fā)生，存在安全隱患。護理操作步驟繁瑣。

2.2.3 心電監(jiān)護儀體表體溫探頭測量方法

確認病人測量體溫前未劇烈運動、洗澡或進行局部熱敷，擦干腋下汗液，將體表體溫探頭金屬面放于腋窩深度并緊貼皮膚，5-10分鐘體溫數(shù)值穩(wěn)定后，即可從監(jiān)護儀界面上讀數(shù)。清醒、查體合作病人適用。精神異常、昏迷、過度消瘦、兒童及躁動不能合作者可采取如使用膠布固定等方法。優(yōu)點是：可對腋溫進行持續(xù)監(jiān)測。缺點為：要求病人測溫期間限制活動，測溫期間病人大量出汗，腋溫探頭松動，或放置位置不規(guī)范，均可造成測量值誤差大。

2.2.4 口腔溫度（oral temperature,OrT)

測量方法為將口表水銀端放于病人舌下，閉緊口唇，囑病人用鼻深呼吸，測量3分鐘讀數(shù)。清楚、查體合作者適用。口腔內炎癥病人禁用。操作方法簡單，無創(chuàng)。但無法連續(xù)監(jiān)測體溫并可能存在安全隱患。Mazerolle等2011年對截至2010年7月以來進行口腔溫度測量的研究進行系統(tǒng)評價，結果顯示口腔溫度與核心體溫偏差較大。氣管插管、過熱或過冷液體的攝入、吸煙、呼吸急促、張口呼吸等因素也可能會影響口腔溫度的測量值。因此，不建議使用口腔溫度衡量危重病人精準體溫的變化。

2.2.5 鼓膜溫度（tympanic membrane temperature,TMT）

鼓室溫度是通過一個探針放置在外耳道間接測定下丘腦的溫度。鼓室的位置接近下丘腦，鼓膜和其周圍有豐富的大腦動脈血的供應，可以較為準確地反映下丘腦的溫度。所以將其作為核心體溫的監(jiān)測方法之一[6]。但因鼓室溫度測量操作復雜、探針位置不易定位、可能增加病人發(fā)生鼓膜穿孔的危險等問題，較少應用于臨床。因此，不作為危重病人體溫監(jiān)測的推薦方法。

2.2.6 顳動脈溫度（temporal artery temperature）

是利用紅外線技術測定顳動脈部位表皮的溫度；顳動脈具有較高的動脈灌注率，且在大多數(shù)情況下較穩(wěn)定，因此是臨床及研究中較常見的一種非侵入性的評估體核溫度的方法[6]。多項研究顯示顳動脈溫度家呢的準確性在不同的體溫波動范圍有所差異，且其溫度會受到區(qū)域灌注的改變，因此，顳動脈溫度不作為危重病人體溫監(jiān)測的推薦方法。

3 小 結

危重病人常因手術、感染、嚴重創(chuàng)傷，以及循環(huán)、內分泌、水電解質失衡等因素，導致體溫過高或體溫過低的情況時有發(fā)生并往往預示預后兇險。為快速準確判斷病情、及時診斷和處理提供依據(jù)，因此，根據(jù)不同情況選擇適合危重病人而又準確、安全、可持續(xù)的測溫方法是護理工作的一項重要任務。