老年患者鼻胃管留置時(shí)間的循證觀察

張 怡，袁海川，高春紅，梅克文*

（江蘇省人民醫(yī)院老年血透室，江蘇 南京 210029）

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人常并發(fā)多種器質(zhì)性疾病，致不能正常進(jìn)食，這時(shí)常常會(huì)選擇腸內(nèi)或腸外飲食。其中鼻胃管在老年患者中應(yīng)用最為普遍[1]。有證據(jù)顯示[2]，英國(guó)每年的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增長(zhǎng)率為20%-25%.臺(tái)灣需長(zhǎng)期照護(hù)的老人中，留置胃管率為29．2%[3]. 2006年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南[4]上指出，鼻胃管留置時(shí)間為28天，而臨床上常常超過28天。本次循證旨在找到鼻胃管留置的合適時(shí)間。

1 現(xiàn)況調(diào)查

2016年4月～2017年4月老年腎科患者（≥60歲），有3例鼻胃管留置時(shí)間超過3個(gè)月。總結(jié)分析留置時(shí)間延長(zhǎng)的原因，歸納為以下4點(diǎn)：（1）、插管不配合；（2）、插管難度大，甚至需要內(nèi)鏡協(xié)助；（3）、反復(fù)的拔管和插管易引起患者的反流，產(chǎn)生誤吸等風(fēng)險(xiǎn)；（4）、家屬拒絕頻繁更換。

基于以上現(xiàn)狀，采用問卷星調(diào)查2017年5月后老年科年齡≥60歲復(fù)而凱鼻胃管的留置時(shí)間，所有患者均簽署知情同意，愿意配合。

調(diào)查患者27例，年齡最小62歲，最大的是97歲，平均年齡為86.37歲,其中≥80歲的有21例，占77.8%。留置時(shí)間的調(diào)查結(jié)果顯示：≤28天的無(wú)，28天-6周的3例，占11.11%，6周-3月的20例，占74.07%，≥3月的4例，占14.81%。

2 提出問題

調(diào)查現(xiàn)況，提出問題：老年患者鼻胃管留置合適時(shí)間？

3 檢索證據(jù)

3.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)

Cochrane library(CL)、美國(guó)國(guó)家臨床指南(National Guideline Clearinghouse)、英國(guó)國(guó)家健康與護(hù)理研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE) 、Pubmed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為2006年-現(xiàn)在，檢索內(nèi)容為：鼻胃管留置時(shí)間的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、隊(duì)列研究（cohort ）和高質(zhì)量綜述。

3.2 檢索主題詞和策略

3.2.1 檢索主題詞：

（1）英文主題詞：Enteral Nutrition/EN、Nasal feeding、

Nasogastric tube、Feeding、Gastric tube、Nursing、Nutrition support 。

（2）中文主題詞：胃管、鼻胃管、留置時(shí)間、留置、時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、鼻飼。

其中，老年人并未放在搜索詞里面，而是用來縮小搜索范圍的。

3.2.2 檢索策略

（1）檢索CL，搜索到關(guān)于胃管喂養(yǎng)的文章有6篇，其中系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇，并未提及胃管留置時(shí)間；（2）檢索美國(guó)國(guó)家臨床指南，搜索到指南12篇，其中專家共識(shí)1篇，未有可用文獻(xiàn)。（3）檢索NICE，搜索到指南3篇。最早的一篇是2006年的，為歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出的，指出鼻胃管使用超過28天就要使用胃造瘺，另外2篇均為2006版的更新，并未更新留置時(shí)間，也未對(duì)年齡進(jìn)行細(xì)分，泛指成年人。（4）檢索PubMed，搜索到高質(zhì)量的綜述一篇，RCT兩篇。指出鼻胃管留置時(shí)間可為4-6周。（5）檢索萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，搜索出文獻(xiàn)23篇。其中綜述1篇、RCT6篇，可用7篇。文獻(xiàn)普遍指出鼻胃管留置時(shí)間為3-6w[9-13]。

4 檢索評(píng)價(jià)

全面檢索了國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，共納入4 1 個(gè)研究（其中RCT25篇）。其中符合本案例的有10篇，其中有指南3篇，綜述2篇，RCT9篇。RCT文獻(xiàn)中，僅有一篇針對(duì)的是復(fù)而凱胃管，3篇針對(duì)的是老年人。所有的證據(jù)均指出，鼻胃管留置時(shí)間為3～6 W。

5 總結(jié)分析

循證的結(jié)果有4種結(jié)局。1、結(jié)果與提出問題一致，證據(jù)級(jí)別較高，這種結(jié)果可以直接變革，不需要進(jìn)一步調(diào)查；2、結(jié)果與提出問題一致，證據(jù)等級(jí)不高或文獻(xiàn)較少，這種結(jié)果需要進(jìn)一步調(diào)查才能變革；3、沒有證據(jù)或證據(jù)不足，這種結(jié)果一般不變革，需要進(jìn)一步的調(diào)查；4、證據(jù)沖突，這種結(jié)果一般決定不變革，做進(jìn)一步的調(diào)查或科研。本次循證就屬于第四種。

本次的循證的結(jié)果沖突，筆者認(rèn)為有如下原因：首先中國(guó)有著其特殊的國(guó)情：（1）、中國(guó)老年人住院時(shí)，大部分的簽字均由子女承擔(dān)，出于孝心，他們往往拒絕有創(chuàng)治療（如胃造瘺）。（2）、反復(fù)的拔管插管會(huì)增加患者的費(fèi)用，使患者及家屬的滿意度下降。多年的使用經(jīng)驗(yàn)和本次問卷結(jié)果顯示，鼻胃管完全可以留置超過28天，且并發(fā)癥極少[5]；再者，指南的對(duì)象泛指成年人，并未對(duì)年齡進(jìn)行細(xì)分，在老齡化日益嚴(yán)重的當(dāng)下，并不是很適用，而證據(jù)中針對(duì)老年人的文獻(xiàn)僅3篇。

因此筆者認(rèn)為，循證的結(jié)果并不能推翻臨床，所以維持臨床的現(xiàn)狀。