游離骨間背動脈穿支皮瓣修復手背側皮膚軟組織缺損

牟勇，張釗，徐世明，黃東，林浩，向茜

（1.廣東省第二人民醫院 創傷顯微外科，廣東 廣州 510317；2.廣州市番禺區中醫院 手足顯微外科，廣東 廣州 511400）

隨著建筑、加工業的發展，各種機床、器械的廣泛應用，臨床中手部損傷逐漸增加，手背側皮膚軟組織缺損導致肌腱、骨質外露并骨缺損者［1］，臨床上修復較為困難。目前臨床上常采用腹部帶蒂皮瓣、足部游離皮瓣、掌背動脈皮瓣等方式修復［2］，以上手術方式均存在一定局限性，主要集中在：術后影響患者自主生活；皮瓣受蒂部長度限制，無法修復指背遠端缺損；皮瓣不夠美觀，質地和受區有差異；皮瓣解剖結構變異較多等。2014年2月-2017年9月我院采用游離骨間背動脈穿支皮瓣修復15例手背側皮膚軟組織缺損，治療效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男11例，女4例；年齡21～57歲，平均（36.4±3.7）歲。致傷原因：重物砸傷6例，利器削切傷5例，機器絞傷3例，慢性潰瘍1例；左手7例，右手8例；皮膚軟組織缺損部位：手指背側12例，腕背部3例。缺損面積：2.5cm×5.0cm～4.5cm×8.0 cm。本組12例為新鮮創面，其中6例嚴重污染，創面可見塑料織物碎屑、油污、泥沙等污物；2例慢性潰瘍和1例利器削切傷為陳舊性創面，入院時創面濕潤，可見膿性分泌物。12例新鮮損傷予急診手術，傷后至手術時間 1～8 h，平均（3.8±0.9）h；3 例陳舊性創面經嚴格抗炎和多次換藥處理，分別治療6 d和7 d，待創面干燥、無膿性分泌物、基底部條件較好后，給予游離骨間背動脈穿支皮瓣修復。

1.2 治療方法

創面處理：12例新鮮創面，急診在臂叢神經阻滯麻醉下嚴格清理創面。合并有骨折和肌腱損傷者，給予Ⅰ期修復。3例陳舊性創面，先行創面細菌培養和藥敏試驗，針對性選擇敏感抗生素治療并嚴格創面換藥，待創面較干燥、無膿性分泌物、基底部條件較好后行手術治療，術中行擴創術，再次清理并擴大創面，直至創面邊緣無紅腫。解剖擬游離吻合的指固有動脈及掌背動脈、靜脈及神經，標記備用。

皮瓣設計：屈肘90°，前臂旋前位。以肱骨外上髁至尺骨莖突橈側連線為軸線，先用多普勒彩色超聲探查骨間背血管穿支血流分布情況，觀察有無栓塞或變異，并確定穿支位置，以穿支標記點為中心（或穿支標記點在設計皮瓣的中上1/3處），根據缺損創面大小和形狀，設計游離皮瓣，對指背跨手指的長條狀創面，可設計成多葉皮瓣。

皮瓣切取及修復：患者取仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉后，患側上臂上電子氣壓止血帶，徹底清創后修整創面邊緣皮膚，充分止血。根據解剖特點，骨間背動脈走行于尺側腕伸肌與小指伸肌之間，小指伸肌腱的尺側即骨間背動脈主干，小指伸肌腱易于暴露并區分，術中牽動它可使小指背伸，故先切取皮瓣尺側緣，沿皮瓣尺側緣依次切開皮膚、皮下脂肪，至深筋膜淺層，暴露骨間背動脈在深筋膜淺層的穿出點，注意保護骨間背動脈主干及穿支，標記備用。在尺側緣部分游離皮瓣，以絲線標記并拉起皮瓣，顯露皮瓣下組織，切開并分離深筋膜至皮瓣穿支蒂部，沿穿支游離至骨間背動脈主干，標記備用。術中注意保留進入皮瓣的淺靜脈和皮神經；從設計皮瓣橈側向下切開，沿穿支解剖至骨間背動脈主干；在皮瓣遠端結扎骨間背動脈，沿骨間背動脈逆行游離皮瓣，注意保護與其伴行的骨間背神經及其分支。松開止血帶觀察皮瓣顏色及皮瓣邊緣滲血情況，確認皮瓣血運可靠后，保留合適長度的血管蒂，斷蒂并完整切取皮瓣。將皮瓣與受區周圍皮膚間斷縫合固定，在10倍顯微鏡下用10/0普理靈無損尼龍縫合線分別將骨間背動脈穿支及伴行靜脈與傷區指固有動脈或掌背動脈和指背靜脈、掌背靜脈端端吻合，選擇性地將皮瓣皮神經與受區附近皮神經或固有神經外膜接合，觀察皮瓣顏色，確認皮瓣回流良好、皮瓣邊緣滲血活躍、放置皮片引流后，將皮瓣與受區皮膚對位縫合。

供區處理：術中筆者發現，對于缺損寬度小于3.5 cm的創面，皮瓣供區可直接拉攏縫合；缺損寬度大于3.5 cm的創面，供區無法直接拉攏縫合，需行髂腹股溝全厚皮片移植覆蓋，術后供區加壓包扎。

術后處理：術后應用抗生素3～5 d，抗凝血、抗血管痙攣藥物應用并絕對臥床休息10 d，保暖，可行前臂手功能位石膏制動患肢。于術后14 d酌情拆線，定期隨訪。

2 結果

本組15例皮瓣均成活，1例術后10 d皮瓣遠端皮緣逐漸發黑壞死，行擴創和換藥治療后治愈。術后隨訪6～19個月，平均13.8個月，皮瓣無臃腫，顏色、質地接近手背側正常皮膚，根據2000年潘達德等［3］中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定：優12例，良3例。手指皮神經接合后兩點辨別覺10～14 mm。4例髂腹股溝全厚皮瓣供區植皮2周后均獲得了良好愈合。隨訪所有患者，術后膚色、外形及感覺功能均恢復滿意。

3 討論

3.1 皮瓣設計的解剖學基礎

前臂骨間背動脈發自骨間總動脈，在前臂骨間膜上緣由前臂的前方穿至前臂的背側，穿旋后肌與拇長展肌之間下行，經前臂淺、深兩層伸肌之間與骨間背神經伴行，至前臂背側下部，向淺層行走以營養皮下組織及皮膚，與骨間掌側動脈的終末穿支吻合，參加腕背動脈網的組成；骨間背動脈在下行過程中，除發肌支供養前臂伸肌群血供外，還發出約7支皮支供養前臂背側皮膚［4］；皮瓣的靜脈為伴行靜脈，還有前臂頭靜脈和貴要靜脈的屬支等淺靜脈；分布至皮瓣區的感覺神經為前臂背側皮神經。皮瓣設計的關鍵點為尺骨莖突近端（5.5±1.1）cm處，為骨間背動脈在前臂遠端1/3處較粗穿支發出部位［5］，且穿支點較為恒定，可用作游離骨間背動脈穿支皮瓣血供來源，為該皮瓣的臨床應用提供了解剖學基礎。

3.2 手部皮膚軟組織缺損修復方式的選擇

隨著現代科技在日常生活中的普遍應用，手外傷發病率也呈逐年上升趨勢，據統計，手外傷占創傷患者總數的26.8%，有1/3的患者需要通過皮膚移植來修復［6］。對于手背側創面修復，以往應用較多的治療方法是徹底清創后換藥或應用負壓引流裝置覆蓋創面，待創面肉芽組織生長后，游離植皮。此方法手術次數多，治療周期較長，同時創面暴露時間也相對較長，易造成二次感染及深部組織壞死，術后創面易瘢痕攣縮，手部功能恢復差。

應用腹股溝帶蒂皮瓣修復創面［7］，此種手術方法相對簡單，皮瓣供血穩定，易成活，可根據創面缺損情況，修復手部較大或不規則創面。但存在術后患肢固定困難，患肢長時間制動引起腕、肘關節僵硬等不適，及術后皮瓣臃腫、色素沉著、需行二次斷蒂手術、無神經支配，感覺功能差等缺點。

掌背動脈皮瓣的優缺點：游離切取皮瓣時，血管主干及穿支解剖層次表淺，皮瓣切取難度較低［8］；不損傷主干動脈，對患肢血供破壞少；屬局部區域性皮瓣，與受區質地顏色相近，相容性好；帶蒂轉移，血供穩定，操作簡單。但因皮瓣蒂部旋轉點固定，有效供區受限，難以修復手指背側遠端創面；且掌背動脈變異較多，降低了其適用性范圍。

近年來周憲章等［9］報道了游離趾腓側皮瓣修復手指指腹創面，其優點在于：皮瓣源于同源性皮膚，外觀較一致；可攜帶神經血管骨骼指甲，Ⅰ期可恢復手指較復雜形狀的缺損。但皮瓣供受區不在同一肢體，對供區損傷較大，需產生第二供區用于趾供區的修復；術后趾供區抗摩擦能力及維持穩定能力降低；且需全身麻醉，手術費用較高。

3.3 本術式的優點及注意事項

游離骨間背動脈穿支皮瓣修復手背側創面主要優點：⑴骨間背動脈走行穩定，穿支位置恒定，動脈血管變異相對較少［10,11］，易于設計、尋找和切取。⑵骨間背動脈穿支血管口徑與手部血管口徑接近，適于端端吻合。⑶不損傷供區主干血管，穿支血管蒂較長，皮瓣設計靈活，可根據手部缺損情況設計成單穿支或多葉皮瓣，能夠有效修復手腕背部中小面積及手指背側皮膚軟組織缺損。⑷骨間背動脈解剖層次較清晰，對骨間背神經損傷風險較小，皮瓣伴有前臂后側皮神經，將創面皮神經或固有神經接合后，能恢復部分皮膚感覺。隨訪中所有患者修復部位感覺均得到不同程度恢復。⑸皮瓣顏色、質地與手背側皮膚接近，屬同源皮瓣，外觀顏色好，和傷區具有較高相似性。⑹受區和供區在同一肢體，操作相對簡單，手術可在一次臂叢神經阻滯麻醉下完成。⑺缺損寬度小于3.5 cm的創面，供區皮膚可以直接拉攏縫合。

手術注意事項：⑴皮瓣受區創面處理：對于新鮮創面，需徹底清創，保證皮瓣受區不受污染；陳舊性創面，需行嚴格抗炎和換藥治療，待創面條件較好后行皮瓣覆蓋，以利于皮瓣成活。⑵在深筋膜淺層游離切取皮瓣時，除穿支蒂部以外不帶深筋膜，不但可以減少皮瓣厚度，還可充分游離在深筋膜淺層走行至皮膚穿出點的穿支血管，可增加有效穿支血管蒂長度［12,13］。⑶術中盡量減少對血管蒂部的牽拉和扭轉，操作輕柔，避免引起血管痙攣及血管內膜損傷等，導致手術失敗。⑷吻合血管時要注意血管蒂方向，避免扭曲、打折，影響皮瓣血供；血管吻合后注意觀察皮瓣顏色及邊緣有無新鮮滲血；創面止血必須徹底，皮瓣與受區對位縫合前放置引流片，防止術后創面出血導致皮瓣下瘀血致回流障礙或血腫卡壓血管蒂部，引起手術失敗。⑸皮瓣設計和切取應超過皮膚缺損創面0.5 cm，避免皮瓣張力過大引起皮緣壞死。本組中1例術后10 d逐漸出現皮瓣邊緣壞死，可能與此有關。

有文獻報道前臂骨間背側動脈的血管變異［14,15］，主要有兩種情況：⑴前臂骨間背動脈在前臂中1/3缺如。⑵前臂骨間背動脈在腕部吻合支的缺如。在臨床上，我們并未遇到上述血管變異。我們在術前行彩色多普勒超聲或肌骨B超準確定位骨間背血管走行及穿支情況，如果存在第二種變異，在設計皮瓣穿支點時可適當改變穿支點位置，并不會影響皮瓣血供；如果明確是第一種血管變異情況，應放棄本皮瓣，改用其他皮瓣修復創面［16］。

總之，骨間背動脈穿支皮瓣顏色、質地與手背側皮膚接近，屬同源皮瓣，切取皮瓣不會影響上肢主干血管，對供區損傷較小；皮瓣設計靈活，可根據損傷情況選擇單穿支或多葉皮瓣，特別適用于修復手腕背部中小面積及手指背側的皮膚軟組織缺損；臨床應用過程中，需把握好本皮瓣的適應證，靈活運用。