攜帶神經的示指橈側指背動脈逆行島狀皮瓣重建示指外形及感覺

孫榮濤，焦濤

(新汶礦業集團萊蕪中心醫院 手足外科，山東 萊蕪 271103）

手指有捏持、感知的功能，外傷易造成骨、肌腱、血管和神經等深部組織的外露，多采用皮瓣修復創面［1］。隨著手外科技術的進步，手外傷修復對外形和運動感覺功能的重建要求逐漸提高［2］。目前，最常見的手術方式為手指創面的皮瓣移植［3］，傳統的修復方式有隨意腹部皮瓣、鄰指皮瓣、“V-Y”推進皮瓣等［4］，這些術式操作相對簡單，皮瓣成活率高，但隨意腹部皮瓣和鄰指皮瓣存在諸如術后皮瓣臃腫、關節僵硬、感覺障礙、需二次手術斷蒂等不足［5］，“V-Y”推進皮瓣修復的缺損面積較小。我科按照患者對各種術式接受程度的不同，采取了不同的皮瓣修復方法，本研究通過對攜帶神經的示指橈側指背動脈逆行島狀皮瓣重建示指外形及感覺與其他術式進行對比分析，為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2018年5月我科收治的外傷致示指皮膚軟組織缺損患者的臨床資料共54例。其中，應用攜帶神經的示指橈側指背動脈逆行島狀皮瓣修復18例（A組），隨意腹部皮瓣修復18例（B組），手外傷“V-Y”推進皮瓣修復18例（C組）。A組：男10例，女8例；年齡19～47歲，平均（38.9±12.7）歲；受傷至入院時間 0.5～6 h，平均（2.8±1.4）h；其中切割傷11例，擠軋傷7例；皮瓣面積：1.3 cm×1.0 cm～2.5 cm×2.0 cm。B 組：男 9 例，女9例；年齡21～45歲，平均(37.2±13.3)歲；受傷至入院時間0.5～5 h，平均(2.7±1.2)h；其中切割傷10例，擠軋傷8例；皮瓣面積：1.2 cm×1.0 cm～2.2 cm×2.0 cm。C組：男11例，女7例；年齡18～43歲，平均(39.3±13.0)歲；受傷至入院時間1～6 h，平均(2.9±1.3)h；其中切割傷13例，擠軋傷5例；皮瓣面積：1.0 cm×1.0 cm～2.3 cm×2.0 cm。三組在性別、年齡、受傷時間、病因、皮瓣面積等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

術前準備：所有患者均行急診手術修復，采用臂叢神經阻滯麻醉。先清創、甲床修補或切除后，修整傷指的骨斷端，指骨骨折采用克氏針固定。

皮瓣設計：皮瓣的設計參考創面面積、形狀和位置等特點，以指固有動脈背側支的穿出點為關鍵旋轉點，其走行作為軸線，在傷指橈背側設計皮瓣。按照需要，皮瓣的旋轉點可設定在近節指骨的中或遠1/3段，中節指骨的中遠段和遠端指間關節。皮瓣旋轉點附近有1～2支理想的指固有動脈背側支為血供，能修復指端軟組織缺損。指固有動脈背側支從起始點至伸肌腱側方走行較深，因而切取皮瓣蒂需靠近骨膜，避免影響皮瓣血供。皮瓣的兩端不越過關節，兩側不越過側方中線，近段可達掌骨基底部。皮瓣面積略大于創面面積1/5。

皮瓣切?。涸诒蹍采窠涀铚樽?，于上臂氣壓止血帶控制下進行。依設計線在近側切開皮膚、皮下組織，在指伸肌腱腱膜的淺面游離，需要注意的是保護好腱周膜層。從該層切開皮瓣四周然后游離，注意避免皮瓣離開營養血管，切取皮瓣的同時將其邊緣縫合在深部組織上。游離血管蒂時，要攜帶5.0 mm寬的筋膜組織。待皮瓣整體掀起，放松止血帶觀察血運情況，如血運良好，則從蒂根部和創口近緣中間切開，將皮瓣帶至受區，與創緣間斷縫合。注意在皮瓣轉移時，皮瓣連接處不應有張力，血管蒂避免呈銳角扭轉且能到達缺損處，以免壓迫蒂部，影響皮瓣成活。切取皮瓣時，于近端指間關節背側游離出皮瓣的指背神經背側支并向近側游離約0.5 cm，然后在顯微鏡下接合指背神經和創面的指神經斷端以重建手指感覺。供瓣區采用同側上臂內側大于供區1/5面積的全厚皮片植皮并打包固定或直接閉合。

術后處理：術后石膏制動一周，抬高患肢。持續應用烤燈照射，保持室內溫度25℃～30℃，防止血管痙攣。應用抗生素、罌粟堿、低分子右旋糖酐靜滴、抗炎、解痙、抗凝、消腫等對癥治療。術后需密切觀察皮瓣顏色、溫度等，如移植的皮瓣顏色暗紅、發紫、張力大，說明存在靜脈回流障礙，需間斷拆除血管蒂部的縫線以改善血運；如皮瓣變得蒼白，皮溫低，說明有動脈危象，需及時換藥，以溫鹽水濕敷，使用鹽酸罌粟堿抗痙攣，必要時拆除縫線以恢復血供。術后兩周拆線，并逐步開始傷指的運動和指腹感覺的功能康復訓練。

1.3 觀察指標

觀察比較上述三種不同術式術后的指腹綜合質地感覺、皮膚感覺恢復情況、皮瓣兩點辨別覺（2 PD）、患指主動活動范圍等指標。隨訪時關注患者的患指外形、感覺、手功能等。將皮瓣處皮膚的外形、色澤、質地同周圍和對側手指進行比較，詢問患者是否有臃腫、畏寒、疼痛、過敏等情形。用棉絮、針頭等檢查皮瓣的觸覺、痛覺。用冰塊檢查皮瓣的溫度覺。用兩點區分檢測器測得皮瓣的兩點辨別覺。用王澍寰法測定皮瓣的綜合質地感覺［6］，內容有辨別尖銳、圓潤的物體，辨別棉花、紡織品，鑒別橡皮、木塊以及金屬、木質等，分優秀、良好和較差，統計前兩者優良率的占比。

患指主動活動范圍參考中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［7］，測定手指總活動度（TAM）分優、良、中、差，優為活動范圍達到正常，TAM＞220°；良為功能達健指的75%以上，TAM為200°～220°；中為功能達健指的50%～75%，TAM為180°～200°；差為功能低于健指的50%，TAM＜180°。

皮膚感覺的恢復情況依據英國醫學研究院神經外傷學會（MCRR）提出的感覺神經功能檢查與評定分級標準［8］，分S0～S4共6個級別，S0：神經單一分布區感覺完全喪失；S1：分布區深部痛覺恢復；S2：淺表痛覺和觸覺部分恢復；S3：淺表痛覺和觸覺有所恢復，感覺過敏消失；S3+：兩點辨別覺部分恢復；S4：感覺功能完全恢復。手指兩點辨別覺（2 PD）的判定標準［9］：正常＜6 mm；良好 9～10 mm；差 11～15 mm。

1.4 統計學方法

本文統計所獲得的數據結果采用SPSS 18.0的統計軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，檢驗指標設為0.05，P＜0.05，具有統計學意義。

2 結果

2.1 總體比較

術后54指皮瓣全部成活，在A組中，1例在術后第1天皮瓣出現色澤蒼白，皮溫低，2例于術后3 d出現靜脈危象，經過溫鹽水濕敷、鹽酸罌粟堿和適當拆除縫線等處理，皮瓣成活。供區植皮未發生壞死。B組和C組均未出現血管危象。

2.2 指腹綜合質地感覺的比較

術后12個月內54例患者均獲隨訪，A組有2例出現皮瓣臃腫，其中1例于術后3個月行皮瓣修薄術。與B、C兩組相比，A組在皮瓣的色澤、質地、外形上均更為滿意，指腹綜合質地感覺更好，差異有統計學意義（P＜0.05，表 1）。

表1 三組術后指腹綜合質地感覺比較（n，%）

2.3 患指主動活動范圍的比較

患指主動活動范圍方面，A組優10例（55.6%）；B組優 3例（16.7%）；C組優 4例（22.2%），A組患指的主動活動范圍優于B、C兩組。

2.4 感覺恢復情況的比較

A組皮膚感覺恢復情況優于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05，表 2）。

表2 三組患指感覺恢復情況比較（n，%）

2.5 兩點辨別覺的比較

術后經感覺功能訓練，A組的2 PD平均為(8.14±2.70)mm，B 組為 (12.95±1.93)mm，C 組為(12.53±1.42)mm，A組明顯優于B、C兩組 (t值分別為 6.149、6.105）（P＜0.05)。

典型病例：患者 男，35歲，擠軋傷致左示指指端皮膚軟組織缺損伴骨外露。在臂叢神經阻滯麻醉下，創面徹底清創后于近節指背及第2掌背設計皮瓣為4.5 cm×2.2 cm，旋轉點設計于示指橈側的近節中段。皮瓣逆行轉移修復創面，供區直接。術后隨訪8個月時皮瓣成活良好，色澤正常，質地柔軟，兩點辨別覺為8 mm，手指功能評價為優（圖1-6）。

圖1 術前創面及皮瓣設計

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣轉移修復

圖4 皮瓣修復術后

圖5,6 術后8個月隨訪外觀及功能恢復情況

3 討論

手指創面修復的手術方式多樣，其臨床效果也有所區別。手指背側無貫穿全長的軸形指背動脈［10］，指背動脈網以掌背動脈的末支和指固有動脈的側支吻合形成［11］。掌背動脈存在于伸肌腱下骨間背側肌上方的筋膜中，其分支供給近節指骨背面、掌指關節的部分皮膚［12］。指固有動脈背側支同指背動脈網吻合，而指背皮膚的血供主要來自指固有動脈的背側支［13］。指固有動脈有四支背側皮支，該分支沿手指縱軸垂直延伸至伸肌腱側緣，同附近指固有動脈背支吻合，再同伴行動脈、指背動脈構成血管網［14］。上述血管支可成為指固有動脈背側支逆行島狀皮瓣移植的旋轉點［15］，從掌背及近中節指骨背側切取皮瓣是可實現的。

手指感覺的重建與患者的年齡相關，隨著年齡增長，手指末梢的血液供應減少，血管的再通能力降低。而皮瓣的面積也會影響到修復結果，皮瓣較大者其殘端神經恢復較慢，皮瓣的感覺重建較差，患者術后可能有感覺障礙，因而術中要按照患者的實際軟組織缺損面積選取大小合適的皮瓣，提高其術后的康復效果。神經嫁接的好壞也需得到重視，其對患指的感覺恢復也有影響。從解剖學上講，支配示、中、環以及小指中節指背的手指感覺神經直徑較粗，通過近側指間關節朝后生長，因而在手術過程中需把握好指神經的分布，提高神經嫁接的質量，從而增加手術的成功率。

在本研究中，攜帶神經的示指橈側指背動脈逆行島狀皮瓣修復創面后在皮瓣色澤、質地、外形上都獲得了較為滿意的結果，其指腹綜合質地感覺優于隨意腹部皮瓣和手外傷“V-Y”推進皮瓣。隨意腹部皮瓣的手術設計較為簡單、手術風險較低，但術后肢體要長期制動［16］，二次手術斷蒂，感覺恢復較慢［17］?！癡-Y”推進皮瓣修復的缺損面積較小，一般適用于創面直徑小于1.5 cm者，術后并發癥如勾甲畸形的風險較大，且感覺恢復也不甚理想［18］。指固有動脈逆行島狀皮瓣在手指兩點辨別覺上優于隨意腹部皮瓣。逆行島狀皮瓣修復不損傷指固有神經、動脈，對皮瓣供區損傷較輕，不需要外固定，手指運動靈活，利于早期功能訓練，手指關節功能恢復良好；皮瓣供區和缺損區的皮膚在色澤、質地、結構上類似，術后外形恢復效果較美觀；皮瓣可以攜帶神經，促進傷指的感覺恢復；手術對其他手指無破壞，方便術后的治療，減輕患者經濟負擔。在本研究的手術中，需注意皮瓣要略大于軟組織缺損，從而減少皮瓣縫合后形成的張力，蒂部可適當保留些許皮橋，從而減少皮瓣轉移時蒂部的壓力，減少對皮瓣血供產生的不利影響。縫合皮瓣時不宜過緊，避免皮瓣的壞死。由于動脈背側支的血管直徑較細，顯露后避免破壞血管。皮瓣應偏缺損側，適當留取部分蒂部，降低折返，使靜脈通暢回流。皮瓣切取不宜超過指間關節，以免術后瘢痕的攣縮影響到屈伸，切取時要保護肌腱旁組織。血管蒂部的縫合張力要小。術后引流也要注意，避免造成皮瓣下血腫等。

綜上所述，攜帶神經的示指橈側指背動脈逆行島狀皮瓣具有血供良好，術后外形、感覺恢復良好等優點，是修復示指皮膚缺損的理想方法。