手足部惡性黑色素瘤21例的外科治療及預后

朱學超，劉宏君，薛孝威，顧加祥

(1.大連醫科大學,遼寧 大連 116044；2.蘇北人民醫院 骨科手足外科，江蘇 揚州 225001）

惡性黑色素瘤(ma1ignant me1anoma，MM)，臨床上較為少見，發病率占全身惡性腫瘤的1%～3%［1］，但死亡率和轉移率仍高，早期應予以重視，如果可以避免過度光照、紫外線等外在相關因素可降低發病率，結構不良痣、長期摩擦等不良因素可增加發病率［2］。在我國MM的發病率、轉移率和死亡率每年仍有遞增的趨勢，可見，目前對MM的患病意識及嚴重性未得到普及，且多發于四肢末端或其他易受摩擦部位，因其惡性程度高，如果早期不能及時發現和治療，即使行擴大切除術，術后也會出現轉移或復發，最終導致全身的器官衰竭而死亡，因此，死亡率居高不下［3］。早發現、早診斷、早治療是延長生存時間和提高生活質量的關鍵，對本科室收治并獲得隨訪的21例手足部MM患者，從發病的相關因素、治療方法及預后進行回顧性分析、討論和總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并分析2012年10月-2016年5月蘇北人民醫院骨科手足外科收治的21例手足部MM患者資料，其中男14例，女7例，男女之比為2:1，平均年齡65.1歲(36～80歲)。病灶部位在手指部2例，足部19例。首次來院就診共16例，再次就診5例，其中曾在外院有1次手術史3例，曾在本院有1次手術史2例。收治的患者在入院前、后均取病理送活檢，經病理檢查證實并報告為MM。病變部位發生于手指2例，左、右拇指各1例；發生于足部19例，左、右足部各9例、10例，其中發生部位在左、右足跟部各5例、3例，左、右足趾部各1例、2例，左、右足掌內側各3例、1例，左、右足掌外側各0例、4例。腫塊病變直徑≥3.0 cm的12例，＜3.0 cm的9例，病變范圍最大為4.0 cm×5.0 cm，最小為0.5 cm×1.0 cm；腫塊邊緣分界清晰16例，腫塊邊緣分界不清5例；腹股溝淋巴結轉移入院時共5例。臨床癥狀均表現為病變部位黑色或紫藍色，腫塊進行性增大，腫物潰爛時出現疼痛，有膿性分泌物；腫物出現潰瘍15例，其中1例挑破黑色腫物后出現潰瘍不愈合，并有膿液持續滲出，無特殊臭味伴有行走障礙。

1.2 治療方法

患者入院后均首先完善術前相關檢查，做好術前溝通，擇期手術治療。未行外科手術治療者先取病理送活檢，術中切口距離腫瘤邊緣約3.0 cm，病理檢查報告證實為MM后，發生于手指2例，均進行截指術，術后常規未進行放化療。發生于足部19例，其中6例行MM擴大切除術，余13例行MM擴大切除術+植皮術(8例取大腿、小腿全厚皮片行游離植皮術；3例行足底內側皮瓣修復術；2例行小腿皮神經營養血管筋膜皮瓣修復術)，且其中2例，術后在外院行腹股溝淋巴結清掃術。如有患者手術復發、腫瘤邊界不清等應選擇原切口緣擴大切除術，距離原來的切緣約3.0 cm，如果切除后創面缺損較大，皮膚不能覆蓋，應行植皮術修復。

術后10 d去除供皮區域的加壓包。術后應用抗生素抗炎、加強換藥，直至皮瓣顏色、皮溫正常，同時注意觀察皮瓣彈性、質地、感覺及周圍有無紅腫、膿性等異物滲出，2周拆除植皮區域的縫合線。未接受淋巴結清掃者應密切隨訪，術后定期行局部淋巴結B型超聲檢查，若發現異常淋巴結，建議立即行區域淋巴結清掃術。

2 結果

2.1 隨訪結果

21例患者均得到隨訪，隨訪期為3～24個月。據本組資料統計發生于手指2例，足部19例。2例手部MM患者全部存活，生存質量良好，無復發和轉移；19例足部MM患者中14例存活良好，無轉移、復發，另外5例器官轉移而死亡，原因分別為：腦轉移2例、肺轉移1例、肝轉移1例、全身廣泛轉移1例，于術后10個月、20個月、21個月、23個月及24個月死亡，且均有潰瘍、邊界不清、周圍紅腫癥狀，腫塊直徑均≥3.0 cm。5例入院時即有腹股溝淋巴結轉移，其中2例術后在外院行腹股溝淋巴結清掃術，且均無復發及器官轉移，生活質量良好；另外3例術后未做任何特殊治療，2例分別于術后21個月、24個月發生全身轉移、肺轉移而死亡。1例定期檢查PET-CT提示：高代謝，考慮為炎癥或其他干擾因素（表 1）。

表1 手足部惡性黑色素瘤不同因素與生存率的關系（n,%）

2.2 皮瓣成活情況

本組數據統計，21例手足部MM患者，13例進行MM擴大切除術+植皮術，其中包括：8例直接取同側大腿全厚皮片植皮修復或取同側小腿全厚皮片修復供皮瓣區，3例行足底內側皮瓣修復術，2例行小腿皮神經營養血管筋膜皮瓣修復術。出院時術后切口的愈合情況：Ⅰ/甲、Ⅰ/乙、Ⅰ/丙切口愈合的患者人數分別為：6例、1例和2例；Ⅱ/甲愈合3例；Ⅲ/甲和Ⅲ/乙愈合分別為8例和1例。其中1例行小腿皮神經營養血管筋膜皮瓣修復術，術后第4天皮膚邊緣約1.0 cm×0.5 cm出現壞死，加強換藥后，皮瓣大部分成活，未成活部分行二次植皮覆蓋創面。術后隨訪2年，13例皮瓣修復后皮膚均基本接近正常，有一定的彈性，無明顯皺褶、攣縮，且耐磨、耐壓，質地柔軟，感覺、顏色無明顯改變，隨訪患肢術區有凹陷性瘢痕，無復發（圖1-4）。

圖1 病灶切除創面及皮瓣設計

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復

圖4 術后10 d

3 討論

3.1 早發現、早治療

據國外有關資料統計，對MM患者生活質量和存活時間有著重要影響的因素：患者的個人體質狀況、轉移部位、數目，而年齡、腫瘤部位、治療方式及腫瘤厚度等因素［4］與其預后尚存在爭議［5,6］。本組資料顯示，好發于36～80歲的中老年人，且男性多于女性。黑色素瘤均由表皮內的黑素細胞增生所致，臨床表現為色素濃重的逐漸增大的結節，結節邊緣可伴有紅暈，其發病率較低，但惡性度大，轉移發生早，死亡率高（本組數據早期發現并治療者2例，2年的生存率100%，均無復發和轉移），因此早期診斷、早期治療很重要。本組患者早期臨床表現多無疼痛或微痛，日常生活未受到嚴重影響，未予以重視而延誤最佳診療時間，以致腫瘤表面局部質硬，甚至破潰，可伴有滲液、壓痛，與正常組織邊界不清，所以來院治療時多為中晚期，與國外文獻報道觀點一致［7］。只要患肢有色癍并懷疑為MM時，比如：色癍范圍短期內的迅速增大、界限不齊、顏色變深等變化，應對可疑病變及時進行病理檢查，以明確診斷［8］。

3.2 切除的范圍和深度

目前，MM最顯著、有效的治療方式是對腫瘤及周圍病灶盡可能早期深而廣的切除。影響MM預后最主要的因素是經病理活檢證實的腫瘤浸潤深度，而不是腫瘤邊界的切緣，但是如腫瘤切緣的邊界范圍不夠，殘留的腫瘤細胞也可能會繼續生長，繼而引起復發或轉移，因此，一定范圍的切緣對其預后也有著極為重要的作用。據相關文獻報道，MM擴大切除術的安全切緣范圍是依據病理活檢報告中腫瘤自身的浸潤深度來決定的，分別如下：⑴當病灶的厚度≤1.0 mm，腫瘤切除的安全范圍為1.0 cm；⑵當病灶的厚度在1.0～2.0 mm時，腫瘤切除的安全范圍為1.0～2.0 cm；⑶厚度＞2.0 mm時，腫瘤切除的安全范圍為2.0 cm；⑷當厚度＞4.0 mm時,有專家認為腫瘤切除的安全范圍至少應為3.0 cm［9］。本組21例均按照上述要求切除，術后送病理示四周切緣及基地切緣未見腫瘤累及，隨訪1～2年后，手部2例MM全部存活，足部MM死亡5例，其余14例足部MM生存質量良好，無復發和轉移，局部控制率滿意。對手足部MM行腫瘤擴大切除術是否具有必要性，且腫瘤擴大切除術是否能夠完全消除原發病灶中的腫瘤細胞的有效性，至今學術及臨床上也存在著各種爭論和爭議［10］。

3.3 軟組織缺損的修復

根據軟組織缺損的大小和部位，選擇合適的皮瓣進行修復，由于采用限制性切除的原則，多數腫瘤切除后的軟組織缺損可以通過游離皮片植皮、足底內側皮瓣和小腿皮神經營養血管筋膜皮瓣修復。非負重區足底內側軟組織的小面積缺損可以采用中厚或全厚皮片移植修復；負重區的軟組織缺損，如足跟、前足底，單純的游離皮片移植不能滿足其術后功能要求，需選用合適的帶蒂島狀皮瓣移位修復。足底內側皮瓣位于非負重區，移植后基本不影響足的功能，且與負重區皮膚在耐磨性、厚度和感覺上相似，所以是足底負重區較為理想的供區。如足跟、足底外側缺損面積較大，可采用小腿皮神經營養血管筋膜皮瓣修復，但此類皮瓣的旋轉角度大，血管蒂較長，經明道或暗道轉位均會使蒂部受壓，不利于皮瓣血供和靜脈回流，以致影響其成活率和成活質量，臨床效果不確切。本組13例皮瓣修復后皮膚均基本接近正常，定期隨訪臨床效果滿意。

3.4 淋巴結清掃

淋巴轉移是MM早期最主要的轉移途徑，與預后有著緊密關系［11］。隨訪發現5例入院時有腹股溝淋巴結轉移，其中2例術后在外院行腹股溝淋巴結清掃術，均無器官轉移，生活質量良好。另外3例術后未做特殊治療，2例分別于術后21個月、24個月發生全身轉移、肺轉移死亡；1例經病理證實為腹股溝淋巴結轉移，出院后未做特殊治療，PET-CT提示：高代謝，考慮為炎癥或其他干擾因素，進一步證明了這一觀點。本組資料顯示，手術后腹股溝淋巴結轉移者占所有死亡人數的40%(2/5)，故應強調廣泛切除和淋巴結清除的重要性。腹股溝淋巴結清掃術是治療MM的常用治療手段，但是，目前對于區域淋巴結的治療尚未達成一致意見［12］。由于淋巴結清掃會帶來很多并發癥，例如：淋巴漏、淋巴水腫、淋巴結清除不徹底等，且發生率較高，所以我們術后不推薦給予預防性的淋巴結清掃［13，14］。

3.5 預后評估

本組表1資料顯示，MM患者預后與發病年齡、發病時間、是否有潰瘍、腫塊直徑、術后進行淋巴結清掃、腫瘤邊界是否清晰、腹股溝有淋巴結轉移等相關因素較為密切。分析本組病歷例資料發現，手部2例MM患者均較早（就診時間均＜6個月）發現病情，發現后及時來院就診并治療，均行截指術以徹底清除病灶，密切隨訪顯示預后較好，無復發和轉移，生活質量良好。足部19例MM患者均較晚（就診時間均≥6個月）發現病情，且發現病情后未予以重視，未及時就診、治療，延誤了最佳診療時間，以致就診時5例已有腹股溝淋巴結轉移，生活質量及預后差。發現病情后來就診的早期有淋巴結轉移、潰瘍患者2 年死亡率分別為：40%(2/5)、33%（5/15），一般提示腫瘤的侵襲力較強，波及的范圍廣，復發和死亡的危險呈線性增高。本組21例手足部MM患者中5例發生遠處組織器官轉移，最終因腫瘤轉移至各個器官導致器官的功能衰竭而死亡。因此，早發現、早治療對降低腫瘤的復發和轉移、延長生存時間、提高生活質量有著非常重要的作用。常規術后應定期復查，以盡早采取最有效治療，獲得更好的治愈率，從而降低其轉移和死亡風險。

總之，手足部MM影響其預后的因素有很多，其關鍵在于早發現、早治療。本組數據顯示，手部MM發現要早于足部MM，且預后良好，無復發和轉移；足部MM發病部位隱蔽，不易早期發現，具有很高的轉移風險，一旦轉移死亡率高。擴大切除術是治療手足部MM的有效方法，切除后以外科手段修復軟組織缺損，對已有腹股溝淋巴結轉移者進行腹股溝淋巴結清掃術等輔助方法綜合治療，并加強密切隨訪，可降低手足部MM的轉移率，從而延長生存時間和提高生活質量。