三種不同穿針方式治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折

底垚宗

（北京市平谷區醫院 關節外科，北京 101200）

肱骨髁上骨折是兒童肘部的常見骨折，多發于5～8歲，Gart1and將伸直型骨折分為三型，其中Ⅲ型治療方法以閉合復位經皮克氏針內固定為主［1-3］?；谛g后穩定性考慮，克氏針固定方式究竟是內外側交叉還是單純經外側仍存在爭議［4,5］。本文采用隨機對照觀察小切口輔助內外側穿針、內外側交叉穿針和單純外側穿針三種不同方式的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月-2018年1月我院收治伸直型Gart1andⅢ型肱骨髁上骨折患兒45例，所有骨折均采用閉合復位經皮克氏針內固定治療，隨機分為三組，每組各15例，即小切口輔助內外側穿針組(A組)，內外側穿針組（B組），單純外側穿針固定組（C組）。三組患兒年齡、性別、側別等一般資料差異無統計學意義，具有可比性（表1)。本研究經北京市平谷區醫院倫理學委員會批準，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 三組患兒一般資料比較（n）

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴單側肱骨髁上閉合性骨折。⑵新發骨折且未采用其他治療方法。⑶Gart1andⅢ型（完全移位）骨折。⑷年齡≤14周歲。⑸患兒監護人對治療方法及其優缺點知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：⑴骨折時間超過2周。⑵開放性骨折或合并肘部血管神經損傷的患兒。⑶年齡＞14歲或合并嚴重內科疾病。⑷不能堅持隨訪的患兒。

1.3 治療方法

A組患兒于入院后3～5 d，在臂叢神經阻滯麻醉或臂叢神經阻滯+鎮靜麻醉下行骨折閉合復位。經皮從肱骨外髁穿入兩枚AO 1.5 mm或2.0 mm鈦質克氏針，克氏針進針方向與肱骨干縱軸呈35°～40°位，進針時穿破骨折近端對側皮質有突破感即可。在肘關節內側行2.0 cm小切口，分開深筋膜，觸摸肱骨內上髁，在肱骨內上髁偏前穿入一枚AO 1.5 mm或2.0 mm鈦質克氏針，與肱骨干縱軸呈35°～40°位，與外側克氏針交叉于骨折線上方，所有克氏針均穿透對側皮質，于C型臂X線機透視下復位滿意后折彎剪短克氏針，予無菌紗布包裹釘尾保護。

B組患兒于入院后3～5 d，在臂叢神經阻滯麻醉或臂叢神經阻滯+鎮靜麻醉下行骨折閉合復位。經皮從肱骨外髁穿入兩枚AO 1.5 mm或2.0 mm鈦質克氏針，克氏針進針方向與肱骨干縱軸呈35°～40°位，然后在肘關節內側觸摸肱骨內上髁，在肱骨內上髁偏前穿入一枚AO 1.5 mm或2.0 mm鈦質克氏針，克氏針進針方向與肱骨干縱軸呈35°～40°，與外側克氏針交叉于骨折線上方，所有克氏針均穿透對側皮質，于C型臂X線機透視下復位滿意后折彎剪短克氏針，予無菌紗布包裹釘尾保護。

C組患兒于入院后3～5 d，在臂叢神經阻滯麻醉或臂叢神經阻滯+鎮靜麻醉下行骨折閉合復位。經皮從肱骨外髁穿入三枚AO 1.5 mm或2.0 mm鈦質克氏針，克氏針進針方向與肱骨干縱軸呈35°～40°位，呈扇形分布，所有克氏針均穿透對側皮質，于C型臂X線機透視下復位滿意后折彎剪短克氏針，予無菌紗布包裹釘尾保護。

1.4 閉合復位的標準

初始尺偏移位的輕度矯枉過正，橈偏移位的解剖復位。

1.5 術后處理

上肢石膏后托固定于肘關節屈曲70°～80°位，患肢前臂中立位放置，抬高患肢注意肢端血液循環,給予抗感染治療，術后第2天即開始患肢手指屈伸功能康復訓練，1周后可行肩關節功能康復訓練。術后第3周門診拆除石膏后托，第4周拔除內固定克氏針，三組患兒均于術后第1、3、4周復查患肘關節正側位片。術后6個月時分別按F1ynn肘關節功能評分標準評分［2］（表2）。

表2 Flynn肘關節評分標準

1.6 觀察項目與方法

三組患兒年齡、受傷至手術時間、手術時間、透視次數、住院時間、肘關節功能評分、術后并發癥（骨筋膜室綜合征、醫源性尺神經損傷、釘道感染等）。

1.7 統計學方法

計量資料應用方差分析和t檢驗，計數資料應用卡方檢驗。

2 結果

術后平均隨訪時間（8.1±1.3）個月。所有患兒均達到骨性愈合，骨折復位無丟失。三組患兒的骨折愈合時間、手術時間、透視次數、受傷至手術時間、住院時間等對比見表3。三組患兒術后的并發癥情況如釘道感染、肘內翻、尺神經損傷、骨化性肌炎和骨筋膜室綜合征等見表4。三組患兒術后6個月F1ynn肘關節功能評分情況見表5。

表3 三組患兒的年齡及手術情況比較（±s）

表3 三組患兒的年齡及手術情況比較（±s）

組別 n 骨折愈合時間（周） 平均年齡（歲） 透視次數（次） 手術時間（min） 受傷至手術時間（h） 住院時間（d）A 組 15 8.8±0.7 7.4±3.0 10.6±1.5 25.8±5.4 50.4± 9.4 6.6±0.5 B 組 15 9.0±0.5 7.6±2.3 15.8±3.0 39.2±2.2 57.8±10.7 5.4±0.5 C 組 15 8.4±0.6 7.7±2.4 13.4±1.1 23.4±4.6 64.6± 7.9 5.2±0.4整體比較F值 0.012 0.022 7.938 19.01 2.831 10.75 P值 0.903 0.979 0.006 0.00 0.198 0.002多重比較t值 A組/B組 -0.180 -0.160 -3.429 -5.036 -0.497 3.464 P值 0.808 0.877 0.009 0.001 0.633 0.009 t值 A組/C組 0.179 0.184 -3.300 0.744 0.174 4.427 P值 0.839 0.859 0.011 0.478 0.149 0.002 t值 B組/C組 0.218 -0.026 1.656 6.799 -0.140 0.632 P值 0.948 0.980 0.136 0.000 0.287 0.545

表4 三組患兒并發癥發生情況比較（n）

表5 三組患兒末次隨訪的肘關節評分情況比較（n）

3 討論

由于Gart1andⅢ型肱骨髁上骨折移位明顯，骨折不穩定，不少文獻報道行切開復位內固定，盡量達到解剖復位。但切開復位內固定切口大，手術創傷大，破壞了維持穩定的骨膜，使僅存的軟組織“合頁”消失，再加上肱骨遠端呈扁片狀，維持復位相當困難，骨折術后容易再移位、軟組織瘢痕粘連或出現骨化性肌炎，從而不同程度地影響了肘關節功能，導致肘關節屈伸功能障礙［6］。

骨折的治療觀念從堅強內固定向生物學內固定轉變，不僅強調維持骨折端機械穩定，還應充分重視對局部軟組織血運的保護，這樣可促進骨折迅速愈合，在骨折穩定與局部軟組織完整之間達到一種平衡，即達到生物學接骨的要求。兒童骨折有其特點，并不一定要追求解剖復位，“稀松內固定，堅強外固定”不失為一種好的治療理念。閉合復位、經皮克氏針內固定治療兒童Gart1andⅢ型肱骨髁上骨折，對骨折處的軟組織損傷小，不需顯露剝離骨膜，最大限度地保護了骨折斷端、骨膜及周圍軟組織的血供，已逐漸取得共識，成為首選方案［7］。本研究三組患兒骨折均順利愈合，愈合時間約8.5周，并且組間無明顯差別。術后輔以堅強石膏固定，未出現再移位情況。

臨床爭論的焦點集中在穿針的方式，Lee等［4］的研究顯示，內外側交叉克氏針固定比單純外側克氏針固定，具有更強的抗扭轉力。Omid等［8］的研究則認為，只要是克氏針位置合理，分布合適，單純外側克氏針固定與內外側交叉克氏針固定的力學穩定性并無明顯差別。有學者為了避免醫源性尺神經損傷，采用內側小切口輔助內外側交叉穿針。當然小切口輔助并不是為了切開復位，并不破壞骨膜和軟組織，這點要引起注意。然而三種穿針方式的對比尚未見報道。本研究對比了三種穿針方式，并同時進行兩兩對比，以便找到更有效的治療方法。

小切口輔助內外側穿針組的手術時間、透視次數明顯少于內外側交叉穿針組，而且無尺神經損傷。內外側交叉穿針組有1例患兒術后出現環小指麻木，拔除內側克氏針后，給予甲鈷胺營養神經，環小指麻木好轉。完全移位的肱骨髁上骨折，由于腫脹嚴重，術中可能無法觸摸清楚內上髁，那么也就無法很好地預防尺神經損傷［9］。由于前者肘關節內側有小切口也少許延長了住院時間。

小切口輔助內外側交叉穿針與單純外側穿針對比，手術時間輕度延長，透視次數明顯減少。由于單純外側穿針需要考慮克氏針的空間排布，透視次數會輕度增加，而兒童生長發育尚未完成，各組織器官發育尚未成熟，是輻射損傷的高危人群，因此放射線暴露的潛在風險不容忽視。醫務人員所受到的放射損傷也越來越受到重視，C型臂X線機透視下整復骨折，以及透視下穿針由于距離射線球管較近，自然是透視次數越少越好［10］。

單純外側穿針組與內外側交叉穿針組相比，手術時間短，透視次數少，優勢還是比較明顯的，而且本組經外側應用三枚克氏針固定，明顯增強了骨折的穩定性，再輔以長臂石膏托外固定，骨折再移位率很低，與文獻報道一致［11］。

肱骨髁上骨折治療的并發癥包括尺神經損傷、釘道感染、肘內翻、骨筋膜室綜合征和骨化性肌炎等。隨著臨床醫生對肱骨髁上骨折的深入認識，治療技術的進步，骨筋膜室綜合征和骨化性肌炎等嚴重并發癥越來越少。本研究中并未出現以上嚴重并發癥，內外側交叉穿針組有1例患兒術后出現環小指麻木，拔除內側克氏針后，給予甲鈷胺營養神經，環小指麻木好轉。每組各有2例釘道感染患兒，因此在治療肱骨髁上骨折過程中，不論是以哪種穿針方式，術后一定要指導家屬注意釘道護理。由于本研究減少了盲目的反復多次的閉合復位，并未加重軟組織的進一步損傷。注意應用消腫藥物，因此并未出現骨筋膜室綜合征。肘內翻是兒童肱骨髁上骨折比較常見的并發癥，多數學者認為，形成肘內翻的主要原因是復位時骨折遠端的尺偏移位未完全矯正，造成骨折畸形愈合所致，而非肘部骨骺損傷出現生長不平衡。本研究對于尺偏患兒輕度矯枉過正，橈偏患兒爭取解剖復位，因此有效避免了肘內翻的發生。

綜合分析，只要掌握手術的時機，復位的技巧，三種閉合復位經皮穿針方式均能取得較好的效果，但是內外側交叉穿針還是有很高的尺神經損傷風險。如果采用單純外側穿針治療，不宜盲目追求克氏針空間排布，盡量減少醫患的射線暴露。如果考慮內外側交叉穿針，提倡肘部內側輔助小切口，以減少尺神經損傷的風險。

本研究不足之處在于樣本量較小、隨訪時間短及未納入屈曲型肱骨髁上骨折病例，有待進一步完善。