手腕部結核性腱鞘滑膜炎致腕管綜合征診治經驗

胡時源，劉陽，王爽，徐永麗，劉志剛

(吉林大學第一醫院 手足外科，吉林 長春 130021）

手腕部結核性腱鞘滑膜炎在臨床上較為少見。結核分枝桿菌是引起本病的病原菌，這是一種少見的肺外結核病。由于其臨床癥狀、體征不典型，并且實驗室檢查也無特異性，導致本病診斷困難，臨床上誤診率高達50%～100%。常被誤診為腱鞘囊腫、腱鞘巨細胞瘤、類風濕性滑膜炎、普通細菌感染等，導致延誤治療；甚者應用激素等行封閉治療使病情加劇，導致肌腱粘連、斷裂等影響手功能。2014年4月-2018年3月，我科共收治因手腕部結核性腱鞘滑膜炎導致正中神經卡壓患者3例，均得到術后病理證實，現將診治經驗及心得與大家分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3例，男2例，女1例；年齡41～57歲；右手2例，左手1例；1例有肺結核病史1年；1例有局部鹿骨刺傷史；3例腕部Tine1征（+），均有橈側3指麻木、感覺異常等正中神經卡壓表現。其中1例術前曾行肌電圖檢查示：左正中神經CMAP可引出，潛伏期延長。左腕正中神經不全嚴重受損，請結合臨床；3例患者腕掌部均較飽滿，按壓有輕壓痛，主動握拳時疼痛加重，其中2例腫塊近似“啞鈴”狀，按壓可見腫物內物質向腕橫韌帶遠近端移動。手腕部X線片無明顯異常（表1）。

表1 3例患者一般臨床資料

1.2 手術方法

臂叢神經阻滯麻醉生效后，取仰臥位，右上肢外展90°置于側臺上（圖1）。右上肢常規消毒，鋪無菌手術單。右上臂上氣囊止血帶，行病灶切除、正中神經松解術：于腕部掌側正中做長約8 cm“S”形切口，逐層切開皮膚、皮下組織和腕橫韌帶，顯露神經肌腱，見各屈肌腱滑膜明顯增厚變韌，正中神經于腫物近側卡壓，正中神經質地稍硬，外膜充血，充分顯露腫物，見腫物生長于屈肌腱周圍（圖2），保護好正中神經及其各分支、掌淺弓后，將上述各增生的滑膜組織予以完整切除（圖3），剖開腫物，見大量黃白色瓜子仁樣米粒體（圖4），以生理鹽水及抗菌藥液沖洗后確切止血，切口內置入鏈霉素粉劑，逐層縫合皮膚及皮下組織，留置引流裝置一枚。術后切除物送病理檢查，病理結果回報：符合結核改變，伴慢性滑膜炎，滑膜組織增生，并見游離小體形成（圖5）。

1.3 術后處理

術后采取休息、營養、支持療法及規范的抗結核藥物治療（異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇三聯治療），抗炎及切口按時換藥，術后第3天開始手功能康復訓練。術后2周拆線，每月門診復查。

2 結果

本組3例術后手指麻木癥狀均有所改善。術后2周拆線，傷口均甲級愈合。其中1例術后5個月可疑為結核性腱鞘滑膜炎復發，雖未出現患手感覺異常，但對掌功能較前受限。

典型病例：患者 女，41歲，因發現右腕掌部一逐漸增大腫塊伴橈側3指麻木5個月就診于我科，該患1年前于傳染病醫院診斷為左上肺肺結核，遂行抗結核藥物（異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）治療至今。查體：右手腕及掌部掌側見約6 cm×3 cm“啞鈴”形腫物，質韌，表面皮膚無紅、熱，壓痛（+），腕部Tine1征（+），按壓腫物可見腫物內物質向腕橫韌帶近遠端移動，有波動感，橈側3指刺痛覺減退。彩超對右手腕指示部位掃查：肌腱周圍見液性回聲，范圍30 mm×12 mm，形態不規則，內部見點狀回聲漂浮，未見血流信號。提示：右手腕液性回聲，可疑滑膜囊積液。胸片提示：兩側胸廓對稱，氣管居中；兩肺紋理增強、模糊、紊亂，左上肺見片狀密度增高影，雙肺門不大；心臟及大血管形態、位置未見異常；兩膈角銳利，膈頂光滑。診斷：支氣管炎，考慮左上肺結核可能。行局部病灶切除、正中神經松解術治療。術后1個月復查手腕部功能，手指感覺恢復正常，手腕及手指功能良好（圖6-9）。術后4個月內進行規范的抗結核治療，未見腫物復發，之后出現抗結核藥物不良反應，于術后4個月自行停藥，停藥1個月后復查，可觸及右腕手部腫物，并出現對掌功能障礙（圖10），彩超提示：疑結核性腱鞘滑膜炎復發，建議：繼續抗結核治療。

圖1 術前外觀

圖2 病灶分布

圖3 病灶切除后

圖4 切取的病灶

圖5 病理（HE×100）

圖6-9 術后1個月握拳、伸腕、屈腕、對指功能恢復情況

圖10 術后4個月對掌功能受限

3 討論

3.1 發病機制

結核在全身各個組織器官均可發生，但手腕部腱鞘結核則較少見。近年來，由于耐多藥結核病，以及HIV與結核分枝桿菌的雙重感染患者不斷增多，臨床高度重視。腱鞘結核可分為原發性和繼發性兩種。它可因血行播散而引起，患者其他部位同時有結核病灶存在，常見為肺結核。直接感染結核也可發病，其與外傷及牛等動物接觸有關，可能為局部直接與結核桿菌接觸。任何原因所致腕管狹窄或腕管內容物的增加，都可引起腕管內正中神經受壓而產生腕管綜合征。因手腕部結核性腱鞘滑膜炎而導致的腕管綜合征可能是因為正中神經外在和內在兩方面受壓引起。正中神經外在受壓是因為結核引起指屈肌腱腱鞘炎，腱鞘水腫、增厚，腕橫韌帶及滑膜發生炎性反應、組織水腫及纖維化，最終造成腕管內容物增加，而結核本身對正中神經造成的破壞及炎癥反應是正中神經內在受壓的原因［1］。

3.2 診治經驗

結核性腱鞘滑膜炎缺乏典型的臨床癥狀及體征，不一定有結核史及全身中毒癥狀，文獻回顧有結核病史者僅35%，這也增加了診斷難度，臨床較易誤診［2］。發病初期與腱鞘囊腫、巨細胞瘤等并無明顯區別，由于結核性腱鞘滑膜炎導致正中神經的內在與外在受壓，早期也常被診斷為腕管綜合征，而給予局部的封閉治療，結果可致結核病灶的擴散，而使病情加重［3］。根據收治的3例結核性腱鞘滑膜炎致腕管綜合征患者及回顧以往文獻我們得到以下經驗。

關于術前診斷：因結核性腱鞘滑膜炎致腕管綜合征應注意以下幾點：⑴患者是否為手工業勞動者，尤其是否有與動物皮毛接觸史。⑵腕管綜合征一般為女性患者且常為雙側發病，而因結核導致的腕管綜合征常呈單側腕部發病，并且在腕及手掌部可觸及較飽滿的腫塊，腫塊可呈“啞鈴”形，按壓時可有輕壓痛，并且觸及腫塊可有波動感及“捻發”感。⑶紅細胞沉降率增高。⑷有結核病史或結核病接觸史。⑸主力手病變。⑹局部行封閉治療后，手麻癥狀無好轉或略有好轉，腕部可逐漸出現腫脹、飽滿或腫塊增大［4］。

關于治療：因結核性腱鞘滑膜炎而導致的腕管綜合征的治療應針對結核病因進行治療，行病灶清除術及腕橫韌帶切開減壓。⑴積極抗結核治療，遵循早期、規范、全程、適量、聯合的原則。⑵術前2周和術后半年應進行全身抗結核治療。⑶不宜采用小切口或行內鏡下的手術，應該充分暴露［5］。⑷術中應徹底切除病變組織，包括腱鞘、滑膜、肌腱、肌腹以及周圍的組織，松解肌腱粘連，修復受侵斷裂的肌腱［4］，可取掌長肌腱進行移植修復肌腱缺損，切開腕橫韌帶減壓，可以通過縱行切開神經外膜的辦法，松解神經，為了避免損傷神經間的微循環，一般不作神經的束間松解，若術中見到囊性包塊，其內有瓜子仁樣米粒體則應考慮到結核，立即采取常規術中冰凍病理檢查，如確診則及時在局部應用鏈霉素，這樣比術后病理確診后再進行補救性全身抗結核治療的效果更佳［6］。術中禁止使用糖皮質激素預防神經炎性水腫和粘連，以免切口不愈合和病灶復發。⑸術后第3天即開始進行患手的主動功能康復訓練。對于存在肌腱損傷而縫合者，術后需于功能位石膏固定制動患手3周，去石膏后開始進行功能康復訓練。

總之，對于結核性腱鞘滑膜炎引起的腕管綜合征，應積極通過手術治療，并且術后采取包括休息、營養、支持療法及規范的抗結核藥物治療，經過綜合治療后［7］，一般都能取得良好的療效。