帶蒂髂腹股溝皮瓣在修復中老年上肢軟組織缺損中的應用

朱振興，繆玉龍，鄧智明，邵志恩，潘健鵬

(江蘇揚州大學附屬常熟市第二人民醫院 手足一科，江蘇 常熟 215500）

上肢的軟組織缺損，特別是手部的皮膚軟組織缺損，容易出現骨骼及肌腱外露，臨床上通常需要皮瓣來覆蓋創面。隨著目前生活水平的不斷提高，患者對于手部功能恢復的要求也相應提高。對于中老年患者來說，出現上肢皮膚軟組織缺損后，由于自身條件的限制，以往只能截肢處理，但患者往往有著強烈的保肢要求，故皮瓣的選擇就存在一定的局限性。本院自2013年8月-2017年12月，應用帶蒂髂腹股溝皮瓣修復中老年上肢皮膚軟組織缺損31例，術后皮瓣全部成活，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男22例，女9例，年齡均在45以上，平均57.3歲。致傷原因：機器傷18例，重物壓砸傷8例，車禍傷5例。受傷部位：手部軟組織缺損24例，前臂缺損7例。 軟組織缺損面積：5 cm×6 cm～8 cm×14 cm。其中合并有高血壓病19例，糖尿病11例，室性早搏4例，腦梗后遺癥1例，低蛋白血癥3例。本組31例中合并骨折13例，合并肌腱損傷24例，合并神經損傷11例，合并動脈損傷6例。患者在受傷后1～3 h內先行急診Ⅰ期清創修復組織，予骨折內固定、肌腱縫合、血管神經吻接等處理，其中20例術后出現不同程度的骨、肌腱外露的軟組織缺損，在術后5～7 d予Ⅱ期皮瓣修復；11例在Ⅰ期修復術后10～14 d出現皮膚軟組織壞死，予擴創治療后出現骨、肌腱外露的軟組織缺損，行Ⅱ期皮瓣修復。

1.2 手術方法

術前準備：術前完善各類檢查，包括血常規、肝腎功能、空腹血糖、心電圖。高血壓、高血糖患者應及時聯系相關科室進行會診，術前有效控制血壓、血糖，血壓控制在130～150 mmHg/80～90 mmHg，空腹血糖控制在5.5～7.5 mmo1/L。有嚴重貧血、低蛋白血癥者，術前需及時糾正。創面分泌物常規做細菌培養及藥敏試驗。術前一天對旋髂淺動脈進行多普勒超聲定位并予標記。

皮瓣設計與切取：上肢給予臂叢神經阻滯麻醉，創面清創處理，雙氧水、稀碘伏沖洗傷口，止血備用。腹部傷口采用硬膜外麻醉或腰麻，取平臥位。皮瓣設計的關鍵點為腹股溝韌帶下3 cm股動脈搏動處，此點為旋髂淺動脈起始點。皮瓣軸心線為股動脈搏動明顯處與髂前上棘的連線。根據受區需要，在軸心線兩側設計皮瓣。皮瓣的切取范圍要比受區大2～3cm，設計的皮瓣長寬比不超過于2:1。按設計的皮瓣范圍，切開皮瓣四周皮膚或由外側向內側切開皮瓣，皮瓣解剖面外側為臀筋膜和股深筋膜表面，內側在腹外斜肌腱膜及腹股溝韌帶表面，緊貼腹外斜肌筋膜表面掀起皮瓣，并保證皮瓣下端與血管蒂相連。皮瓣蒂部卷成約7 cm長的皮管，皮管根部與供區皮膚做“Y”形縫合。而后將皮瓣與上肢受區縫合，供區創面直接縫合或游離植皮覆蓋。

術后處理：術后用寬膠帶將患肢固定于自然舒適體位，同時保證蒂部無明顯牽拉及張力存在。可通過將患側髖關節及患側膝關節保持屈曲位，來緩解供區皮膚張力。并密切觀察皮管情況，避免出現成角扭曲等現象。術后應避免劇烈咳嗽，以利于創面組織愈合。術后3 d開始進行腕、肘、肩相應范圍的關節活動，術后2周即可斷蒂，斷蒂前做皮管夾閉試驗。同時為保證皮瓣血運及斷蒂成功，斷蒂前需進行皮管訓練：第1天夾閉皮管2次，每次5～10 min；第2～4天夾閉皮管4次，每次10～30 min；第5～6天夾閉皮管時間延長至1 h或以上，每日4次以上。術后常規“三抗”治療，斷蒂后繼續加強手、肘、肩的功能康復訓練。

2 結果

本組31例皮瓣全部成活，2例術后出現皮瓣蒂部傷口感染，經換藥后愈合，余傷口均Ⅰ期愈合。31例均得到隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均14.5個月。其中3例因手掌側皮瓣臃腫在術后6個月予皮瓣整形手術，余28例皮瓣外觀、質地均較為滿意，患肢肩、肘功能恢復良好，無明顯關節僵硬等并發癥。供區均愈合良好，無明顯瘢痕形成。

3 討論

3.1 中老年患者選擇髂腹股溝帶蒂皮瓣的優越性

前臂及手部皮膚軟組織缺損伴深部組織外露，通常需要皮瓣來覆蓋創面，可通過游離皮瓣［1,2］、軸形皮瓣［3］、帶蒂皮瓣［4］等來修復組織。而皮瓣移植的基本原則就是從患者的需求出發，以最小的代價獲取最理想的效果［5］。帶蒂髂腹股溝皮瓣由于其具有部位隱蔽、供區切取面積大、手術簡單安全，且皮瓣的存活率高等優點，已被廣泛應用于臨床［6-8］。對于中老年患者來說，由于自身條件的限制，如糖尿病、高血壓、低蛋白血癥等自身疾病的原因，皮瓣的選擇就有了局限性。一方面，患者長年患有高血壓病、糖尿病等疾病，會導致周圍血管彈性下降，血液粘稠度增加，附壁血栓增加，微循環受阻障礙；另外低蛋白血癥不利于皮瓣及傷口愈合，糖尿病患者容易出現傷口感染等情況。這樣移植的皮瓣容易出現壞死，最終導致手術失敗。而帶蒂髂腹股溝皮瓣的手術成活率高，抗感染能力強，正好彌補這方面的缺陷。另一方面，游離皮瓣的應用需要精湛過硬的顯微外科技術，且手術時間長、出血多，而中老年患者對于長時間手術不能耐受，依從性差，術后容易出現血管危象，手術風險明顯增加。而隨意皮瓣、軸形皮瓣的切取范圍有限，不能修復較大范圍的上肢軟組織缺損。而帶蒂髂腹股溝皮瓣手術簡單快捷，風險小，可供切取范圍大，且無需吻合血管，對手術技術要求不高。因此，對于有保肢治療要求的中老年患者，帶蒂髂腹股溝皮瓣更容易被患者接受。

3.2 術中注意事項

⑴皮瓣的主要供血動脈為旋髂淺動脈，雖然其位置相對恒定，但臨床上常有變異，據統計其缺如率高達26.58%［9］，故在術前應先用超聲多普勒探測儀對血管進行探測、標記，若缺如則需及時更換手術方案。⑵皮瓣的設計應在軸心線兩側，皮瓣在軸線上占2/3，軸線下占1/3。皮瓣的長寬比最好不要超過2:1，以免造成皮瓣遠端血運障礙，甚至壞死。皮瓣最大切取面積可達27 cm×11 cm［10］。⑶解剖分離時，應避免損傷股外側皮神經，以免造成術后股外側麻木不適，解剖時務必小心仔細。⑷皮瓣蒂部處理需謹慎，不要切斷腹股溝韌帶，也不必解剖旋髂淺動脈主干，但要注意解剖深度，保證血管一定包含在皮瓣內。⑸皮瓣皮管蒂不能成角90°，蒂部皮膚縫合不宜太緊，以免影響皮膚靜脈回流而出現皮瓣遠端皮膚壞死。形成的皮管應與股部成45°。在股部與蒂部交叉處需緊密縫合，不能有創面裸露，以避免感染發生。⑹蒂部皮管要足夠長，以保證上肢有足夠的活動空間。同時為保證皮瓣斷蒂成功，縮短斷蒂時間，應進行皮管訓練。夾閉第1天，皮瓣皮溫低，顏色灰暗，放松后皮瓣血運及皮溫恢復。以此方法進行皮管訓練，至第5～6天，皮管夾閉前后皮瓣皮溫及血運無明顯變化。這樣可減少上肢制動時間，有利于上肢功能恢復。

3.3 皮瓣的缺點

帶蒂髂腹股溝皮瓣的缺點就是不能攜帶皮神經，移植的皮瓣術后無感覺恢復。同時為了保證皮瓣成活，需固定上肢。梅遠東［11］認為帶蒂皮瓣術后2周斷蒂與術后3周斷蒂無明顯差異，本組為減少上肢制動時間，促進上肢功能恢復，將斷蒂時間縮短至皮瓣術后2周，皮瓣無壞死，且術后上肢肩肘功能恢復良好，無明顯關節僵硬等并發癥的發生。另外，術后部分患者仍因皮瓣臃腫需Ⅱ期行皮瓣整形術，本組有3例術后出現皮瓣臃腫，在術后半年左右行Ⅱ期皮瓣整形手術。李永軍等［12］提出可將帶蒂髂腹股溝皮瓣修成真皮下血管網皮瓣，彌補術后皮瓣臃腫的缺點，解決了術后二次皮瓣整形的問題。

綜上所述，帶蒂髂腹股溝皮瓣有著手術簡單、風險小、成活率高等優點，對于一些要求保肢治療的中老年患者，是一種優先選擇的手術方式，也適合一些基層醫院開展實施。