VSD聯合皮瓣移植修復四肢軟組織損傷的護理

劉文卉，袁野，路闖

（中國人民解放軍第159醫院 顯微外科，河南 駐馬店 463000）

手、足皮膚軟組織缺損是常見的外科損傷性疾病，多數患者伴血管、神經、肌腱、骨骼等深部組織外露，若不及時修復，可造成肢體功能的殘疾，嚴重影響患者的工作和生活［1］。VSD是目前治療各種急性、難治性創面最有效的技術之一，特別是在軟組織缺損和感染創面治療中效果顯著［2］。經過VSD處理后可縮小創面面積，減少皮瓣的切取范圍，為Ⅱ期皮瓣移植打下良好的基礎［3］。2015年3月-2017年9月，我科應用VSD聯合皮瓣移植修復四肢軟組織損傷56例，均取得良好的效果，現將護理體會報道如下。

1 一般資料

本組56例，男37例，女19例；年齡9～64歲，平均（41.6±3.7）歲。致傷原因：機械絞軋傷18例，交通事故碾軋傷26例，鞭炮爆炸傷12例，均伴有肌腱或骨關節外露。創面面積平均（35.12±5.46）cm2。受傷至治療時間1.5～6.7 h，平均（3.2±1.2）h。以上患者入院后給予破傷風抗毒素肌肉注射、抗生素皮試等常規術前處理，麻醉后徹底清創修復肌腱損傷，根據創面大小選擇、修剪VSD敷料，覆蓋創面，采用半透膜覆蓋，待持續負壓吸引5～7 d后，將VSD敷料去除，根據肉芽生長情況進行皮瓣修復。

2 護理方法

2.1 VSD護理

VSD護理技術的完善，是治療的關鍵環節之一［4］。根據蘭州總院制定的VSD護理技術操作規范及質量評分標準［5］，對護士進行理論和操作培訓，及時發現和處理使用過程中出現的問題。有報道引流管堵塞是使用VSD的第一并發癥，發生率最高［6］。⑴首先根據病情合理設定負壓值，一般負壓值設置在-225～-150 mmHg，2歲以下小兒應控制在-50～-75 mmHg，2～12歲應控制在-75～125 mmHg，避免壓力過高影響血液循環［7］。⑵術后6～12 h為創傷后充血期，暫不沖洗。持續VSD引流12 h后，0.9%生理鹽水500 mL用輸液器連接引流管，以10～15滴/min持續沖洗。每2小時快速沖洗一次，每次20～30 mL，把粘附在管壁中的滲出物沖洗出來，避免因分泌物干燥結痂堵塞導管。⑶觀察管道有無漏氣，可用備用貼膜進行覆蓋。同時加強巡視，觀察引流液的顏色、量。⑷將負壓值、管型、引流液性狀、有無滲出等關鍵點，制成表格懸掛患者床頭，護士定時巡視簽名。本組有9例出現管道堵塞，用20 mL注射器抽取生理鹽水進行反復抽吸和沖洗，8例恢復通暢，1例堵管嚴重，在無菌輸液器的側邊剪開小孔，放置到VSD敷料中，建立新的引流通道，效果良好，節省了患者的費用。

2.2 皮瓣的護理

常規護理⑴皮瓣移植術后病房嚴格禁煙，臥床休息7～10 d，抬高患肢30°，常規應用抗血管痙攣藥、抗凝血藥和抗生素。⑵嚴密監測生命體征特別是脈搏與血壓的情況，收縮壓應保持在100 mmHg以上，如有下降應給予靜脈輸血或加快補液速度［8］。⑶烤燈局部照射，距離30～45 cm，向患者及家屬講解注意事項，避免溫度過高或燙傷。

血管危象的觀察及護理血管危象一般發生于術后1～3 d，其中67.8%的危象發生于夜間［9］。需要重點觀察皮瓣顏色、皮溫變化、張力變化及毛細血管充盈情況。⑴觀察皮膚顏色時注意和供區皮膚進行比對。一般情況下皮瓣的溫度應在33℃～35℃，如皮溫降低至27℃～31℃或低于健側皮膚溫度3℃以上，并伴有色澤的改變，提示發生血循環危象，需要立即處理。⑵毛細血管充盈時間如果超過5 s或反應不明顯應考慮存在血液循環障礙。一般皮瓣移植術后均有輕微腫脹，如果皮瓣腫脹明顯，皮紋消失，表明靜脈回流受阻，應立即報告醫生進行處理。⑶24 h維持輸注低分子右旋糖酐，晚夜班采取雙人值班制，一人負責科室常規治療工作，一人負責重點觀察皮瓣的血液循環變化，每0.5～1小時觀察一次，對于異常皮瓣，在皮瓣邊緣用記號筆劃出范圍，同時在護理觀察記錄上實時記錄并拍照或者視頻，上傳至科室微信群，使科室醫護人員能及時了解皮瓣的動態變化并及時進行診斷和處理。拍攝照片時要撤去烤燈，排除烤燈光線對皮瓣顏色的影響。⑷密切觀察皮瓣敷料情況，發現滲血應及時用生理鹽水清洗，避免血痂壓迫皮瓣。⑸皮瓣的觀察指標不是孤立存在，我們要求護士在進行皮瓣的觀察時要運用評判性思維，嚴密觀察皮瓣的癥狀，采取有針對性的護理措施［10］。本組5例出現血管危象，1例經保守治療無效，手術探查后完全成活。3例出現散在性紫色瘀點，皮溫較健側低，毛細血管回流減慢，經局部紅外線治療、肝素鈉濕敷、雙氯芬酸鈉栓50 mg納肛、罌粟堿30 mg肌肉注射后癥狀緩解，皮瓣成活良好。3例出現皮瓣發紅、腫脹并出現多個小水皰，皮溫升高，毛細血管回流加快，經拆除部分縫線、小切口放血后皮瓣情況好轉。在使用VSD時要避開皮瓣的血管蒂放置引流管，避免壓迫血管蒂［11］。

2.3 疼痛的護理

保持病房環境安靜，盡量減少噪聲，使患者充分休息。指導教會患者使用鎮痛泵，并采用VAS評分法每2小時對患者進行疼痛評估。當患者疼痛程度評分≤3分，可以讓患者進行深呼吸、聽音樂、看電視等，轉移其注意力緩解疼痛；當疼痛評分＞3分且≤6分時，連續按壓止疼泵，并給予丙帕他莫40 mg靜脈輸入；當疼痛評分＞6分，協助主治醫師查看患者的創面情況，并給予50 mg鹽酸哌替啶肌肉注射。

2.4 并發癥的預防

向患者講解健側與患側肢體功能康復訓練的重要性，取得家屬和患者的配合。術后患肢抬高30°，早期可行關節的被動活動，術后1 d行肌肉的等長收縮訓練。指導患者進食高蛋白、高熱量、易消化類食物，多進食蔬菜水果，禁食辛辣刺激食物。每日可繞肚臍順時針按摩15～20 min，促進胃腸蠕動，預防便秘的發生。在患者骶尾部預防性使用康惠爾壓瘡貼，避免壓瘡的發生［12］。