1例鼻咽癌患者放化療置入PICC后并發(fā)靜脈血栓的護(hù)理

賈麗平，章 蓮*，李 莉，黃柳青

（淮安市解放軍第八二醫(yī)院，江蘇 淮安 223001）

同期放化療是治療鼻咽癌（NPC）常用的治療方法，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）可放化療治療期間得到廣泛應(yīng)用。一項(xiàng)研究提示[1]，在保留導(dǎo)管的基礎(chǔ)上，繼續(xù)使用導(dǎo)管同步溶栓、抗凝及抗腫瘤治療具有可行性。本院收治1例鼻咽癌放化療置入PICC后并發(fā)靜脈血栓患者并通過護(hù)理配合成功保留導(dǎo)管。現(xiàn)將該病例的護(hù)理方案報(bào)道如下：

1 病例資料

患者，男，50歲，高血壓病史1年，因“鼻咽癌放療后5月余，末次化療后1天，PICC置入的肢體疼痛腫脹4小時(shí)”于2017年4月18日來院治療，門診查血管彩超示右上肢深靜脈置管術(shù)后，腋靜脈及鎖骨下靜脈血栓形成。門診擬“鼻咽癌放化療后右上肢深靜脈血栓形成”收入科治療。入科后查胸片示：導(dǎo)管尖端位于氣管隆突下1.5椎體；血常規(guī)示：白細(xì)胞14.06×109/L，血漿-D二聚體1380ug/L；查體示：BP:132/89mmHg，于2017年1月22日在外院由右上臂貴要靜脈置入PICC，給予多西他賽+奈達(dá)鉑化療第4療程結(jié)束后1天，現(xiàn)患者右上臂PICC在位，穿刺點(diǎn)發(fā)紅有少量滲液；右上肢腫脹明顯、臂圍30.5cm較之前增加2.5cm、皮溫增高、前臂皮膚發(fā)紅有觸痛、NRS評(píng)分4分。請(qǐng)醫(yī)院靜療小組和血管外科會(huì)診，遵醫(yī)囑給予溶栓、抗凝及口服抗生素治療；穿刺點(diǎn)給予0.3%乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液濕敷，每日1次，每次15min；疼痛部位給予33%硫酸鎂外敷，30min/次，3-4次/天減輕疼痛；右上肢制動(dòng)、抬高。4月20日穿刺點(diǎn)無滲液，前臂紅腫消退，皮溫正常，測臂圍28.5cm，NRS評(píng)分為1分，遵醫(yī)囑繼續(xù)抗凝、溶栓治療。4月22日查血管彩超示右上肢血管未見異常血流信號(hào)，開始使用PICC導(dǎo)管進(jìn)行輸液后無不適主訴。4月24日患者帶管出院，持續(xù)口服阿司匹林腸溶片抗凝治療3月。

2 護(hù)理措施

2.1 血栓護(hù)理

囑患者絕對(duì)臥床休息，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格交班并記錄病情；觀察穿刺點(diǎn)及手臂情況，穿刺點(diǎn)給予0.3%乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液無菌敷料濕敷，每日1次，每次15min；手臂紅腫、疼痛時(shí)給予33%硫酸鎂外敷，30min/次，3-4次/天，禁止熱敷。

2.2 抗凝觀察及護(hù)理

嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，確保劑量和方法準(zhǔn)確，觀察患者有無頭痛、頭暈、呼吸困難、胸悶、胸痛等不良反應(yīng)；監(jiān)測患者的血常規(guī)、血壓、血糖，警惕高血糖狀態(tài)誘發(fā)血栓；完善胸片、血管B超及凝血功能的檢測。

2.3 化療護(hù)理

觀察患者有無頭暈、惡心嘔吐等化療藥物的不良反應(yīng)；在使用鉑類化療藥物時(shí)，應(yīng)囑咐患者多飲水（≥3500ml）[2]，對(duì)于嘔吐嚴(yán)重的患者應(yīng)遵醫(yī)囑增加靜脈補(bǔ)液量，降低血液黏稠度；對(duì)于長期輸液治療,需要臥床休息或疲乏無力自主活動(dòng)減少的患者可以使用空氣波壓力治療，以降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 置管后護(hù)理

規(guī)范維護(hù)導(dǎo)管，及時(shí)更換敷料，密切關(guān)注置管側(cè)皮膚溫度，有無腫脹、疼痛等；注意藥物配伍禁忌，化療藥物按規(guī)定稀釋后輸注，治療結(jié)束選用10mL以上的注射器脈沖式?jīng)_管，使PICC管道內(nèi)全是封管液，而非藥液或者血液。

2.5 置管肢體功能鍛煉

血栓肢體應(yīng)適當(dāng)抬高，高于心臟20cm處，健側(cè)臥位，避免壓迫，限制劇烈活動(dòng)，禁止按摩、熱敷，避免血栓脫落；堅(jiān)持功能鍛煉操，以生動(dòng)形象的動(dòng)作插圖，通俗易懂的文字提高功能鍛煉的依從性和準(zhǔn)確性；制作PICC日常護(hù)理手冊(cè)，告知患者帶管期間的注意事項(xiàng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生；患者因擔(dān)心血栓會(huì)進(jìn)一步發(fā)展或?qū)Ч苁スδ芎笾袛嘀委煻箲]、失眠，護(hù)士應(yīng)耐心講解靜脈血栓發(fā)生的原因、注意事項(xiàng)及抗凝治療的觀察要點(diǎn)，通過健康宣教增強(qiáng)信心。

3 討 論

國外學(xué)者曾提出靜脈壁損傷，血流緩慢和高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大要素。(1)疾病因素：患者為鼻咽癌放化療后，惡性腫瘤是目前公認(rèn)的靜脈血栓栓塞癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要與腫瘤細(xì)胞釋放促凝因子、炎癥因子和損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞有關(guān)。且患者有高血壓病史1年，有研究表明[3]，高血壓是PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素之一。患者查血常規(guī)示白細(xì)胞14.06×109/L，一項(xiàng)國外研究結(jié)果表明，白細(xì)胞＞11.4×109/L是血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（2）藥物因素：患者使用多西他賽+奈達(dá)鉑化療，鉑類化療藥物可明顯增加患者靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。另外放化療會(huì)使患者發(fā)生不同程度的疲乏無力、惡心嘔吐等化療反應(yīng)，進(jìn)而會(huì)使患者臥床時(shí)間增加，自主活動(dòng)減少，使血流減慢；惡心嘔吐嚴(yán)重時(shí)會(huì)使患者飲水減少，血液濃縮，從而增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。（3）患者因素：有學(xué)者認(rèn)為男性患者容易發(fā)生血栓。PICC穿刺置管本身會(huì)造成血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)管作為異物留置在血管內(nèi)，血管管腔相對(duì)較小，血流速度相對(duì)減慢，同時(shí)導(dǎo)管與血管壁的摩擦，增加血管壁的損傷。再加上患者置管后不敢活動(dòng)，不積極進(jìn)行肢體鍛煉，誘發(fā)靜脈血栓。（4）護(hù)理因素：有資料指出癌癥患者血液處于高凝狀態(tài)，在置入PICC前應(yīng)對(duì)患者發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。另外，放療部位不宜進(jìn)行PICC置管。該患者為腫瘤晚期，且曾有右頜下放療史。置管護(hù)士應(yīng)查看患者血漿-D二聚體檢驗(yàn)結(jié)果、血管B超檢查顯示右側(cè)深靜脈走向等情況后再進(jìn)行置管。總之，精心治療和護(hù)理，可減少PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管使用時(shí)間，使患者順利完成治療計(jì)劃。