快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用研究

羅金林，羅艷紅，經(jīng) 婷，農(nóng)秋榮

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院肝膽胰脾外科，廣西 桂林 541002）

快速康復(fù)外科最早由丹麥腹部外科醫(yī)師 Henrik Kehlet 在2001 年提出[1]。快速康復(fù)外科理念是外科領(lǐng)域中的一種新理念，核心理念是減少手術(shù)創(chuàng)傷與圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為一種微創(chuàng)外科手術(shù)，不僅可以進(jìn)一步提升手術(shù)效率，還能夠明顯改善患者的預(yù)后，具有并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)迅速、疼痛輕以及創(chuàng)傷小等一系列優(yōu)勢[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理對于患者術(shù)后的恢復(fù)起到十分重要的促進(jìn)作用。現(xiàn)將快速康復(fù)外科在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期近幾年國內(nèi)的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 術(shù)前FTS的應(yīng)用

1.1 心理護(hù)理

患者術(shù)前的良好心態(tài)對于手術(shù)的順利進(jìn)行有積極作用，由于術(shù)前對手術(shù)不了解，容易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼及其他的負(fù)面情緒。快速康復(fù)外科注重術(shù)前心理指導(dǎo)，護(hù)士提前 2 ～ 3 d 開始和患者進(jìn)行溝通交流，了解患者心理狀況。講解疾病知識及手術(shù)方式，及術(shù)后可能出現(xiàn)的病情變化和并發(fā)癥，使患者更好了解并配合醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理工作。

1.2 術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備

傳統(tǒng)腹部手術(shù)術(shù)前禁食12h，禁飲6h。患者術(shù)前進(jìn)食會使氣管插管時胃內(nèi)容物反流引起嗆咳、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生。FTS理念應(yīng)為術(shù)前禁食6h，禁飲2h，術(shù)前2～4h 口服碳水化合物400～500mL，補(bǔ)充能量和水分可減輕患者口渴、饑餓等不適癥狀及焦慮緊張的負(fù)性情緒，提高患者手術(shù)的耐受能力使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低.術(shù)前還可以通過靜脈輸液補(bǔ)充葡萄糖液體，使手術(shù)創(chuàng)傷引起的胰島素抵抗降低[3]。患者術(shù)前禁食禁飲時間過長，亂了機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，不利于機(jī)恢復(fù)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腹部手術(shù)常規(guī)腸道準(zhǔn)備，如清潔灌腸、口服瀉藥可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，研究表明傳統(tǒng)的護(hù)理方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備反而會導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓、水腫等并發(fā)癥[4]，術(shù)前腸道準(zhǔn)備，還可導(dǎo)致腸道菌群易位、水電解質(zhì)紊亂、腸麻痹等，增加術(shù)后腹腔感染的發(fā)生[5]

1.3 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備

常規(guī)手術(shù)術(shù)前1 d進(jìn)行備皮,剃除術(shù)野區(qū)域的毛發(fā), 可導(dǎo)致皮膚微小的創(chuàng)傷，細(xì)菌繁殖，F(xiàn)TS 主張術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行皮膚的準(zhǔn)備，可行區(qū)域性皮膚清潔，降低感染的機(jī)會。

2 術(shù)中FTS的應(yīng)用

2.1 術(shù)中保溫

術(shù)中低溫使失血量增多,術(shù)中、術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生率增高可延緩患者術(shù)后恢復(fù)。可采取積極的保溫措施，調(diào)節(jié)空調(diào)溫度合適，濕度 50% ～60% ; 室溫 22 ～24 ℃ 手術(shù)臺床墊加熱保暖，使用保溫被、保溫毯，減少皮膚的裸露，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者體溫，靜脈輸液、腹腔沖洗液可進(jìn)行加溫處理，術(shù)中低體溫還會增加出血切口感染、心臟疾病、增加痛覺的敏感性。使患者體溫保持在 37℃ 左右，以利于患者的康復(fù)。體溫過低使復(fù)溫時易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，免疫功能降低，心肺負(fù)擔(dān)加重，患者康復(fù)減慢[6]。

2.2 術(shù)中液體管理

傳統(tǒng)外科理念認(rèn)為 術(shù)前禁食使體液大量丟失，術(shù)后要大量補(bǔ)液。FTS理念認(rèn)為: 術(shù)后短時間內(nèi)大量補(bǔ)液會使腸壁細(xì)胞水腫，胃腸蠕動減慢，延遲胃腸功能恢復(fù)，心肺負(fù)擔(dān)加重，在維持患者生命體征正常的情況下，應(yīng)限制液體輸入。減少補(bǔ)液可以減少心肺疾病的發(fā)生，減輕組織間水腫，胃腸道功能的恢復(fù)加快，并縮短住院日，使患者康復(fù)加快[7]。

3 術(shù)后FTS的應(yīng)用

3.1 術(shù)后早期進(jìn)食

傳統(tǒng)腹部手術(shù)進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)肛門排氣，否則會引起惡心嘔吐、腹脹、腸麻痹等不適，F(xiàn)TS 理念腹腔鏡膽囊手術(shù)的患者術(shù)后 6 h 可少量飲水，早期進(jìn)食加速腸道蠕動，保護(hù)腸粘膜屏障，增加機(jī)體免疫力; 切口愈合加快，術(shù)后感染發(fā)生率感少。無不適后可進(jìn)流質(zhì)飲食，如米湯、稀飯、青菜湯類等逐漸過渡到半流質(zhì)、普食。遵守少食多餐的原則，清淡的食物利于胃腸道消化吸收。

3.2 術(shù)后早期活動：

術(shù)后早期下床活動是 FTS管理策略的重要組成部分，早期下床活動使下肢靜脈血栓形成減少，改善腸脹氣腸麻痹現(xiàn)象促進(jìn)腸功能恢復(fù)，術(shù)后麻醉清醒后可抬高床頭，鼓勵患者活動, 生命體征平穩(wěn)術(shù)后 6 h 可進(jìn)行床上活動，如：翻身、抬臀抬腿運(yùn)動、腹肌收縮運(yùn)動等。術(shù)后24h進(jìn)行床下運(yùn)動,可增加組織供氧，加快新陳代謝，預(yù)防肺部感染，促進(jìn)切口愈合; 病人進(jìn)食時間提前，舒適感增加還可預(yù)防術(shù)后尿潴留發(fā)生。

3.3 術(shù)后有效鎮(zhèn)痛

疼痛影響患者睡眠、胃腸道恢復(fù)使臥床時間延長，肺部感染率增加，患者不敢早期翻身，下床活動增加下肢靜脈血栓形成。疼痛使耗氧量增加影響呼吸。 FTS 理念提倡術(shù)前進(jìn)行預(yù)鎮(zhèn)痛，充分止痛可降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，使胃腸道恢復(fù)加快、使患者早活動早進(jìn)食時間加快促進(jìn)快速康復(fù)。

3.4 術(shù)后管道管理

FTS不主張常規(guī)安置胃管、尿管、腹腔引流管，或胃管及尿管早期拔除，腹腔引流管保留1～2d拔出。管道留置影響患者術(shù)后的肢體活動、早期下床活動，增加患者的心理負(fù)擔(dān)，增加患者的不舒適感，增加術(shù)后感染率。FTS強(qiáng)調(diào)盡量不留置引流管或盡量少用各類引流管，有研究報(bào)道快速康復(fù)患者術(shù)后無腹腔引流管或引流管早期拔除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并未增加[8]。

3.5 出院標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握出院標(biāo)準(zhǔn)基本條件，具體如下: 生命體征正常、無需靜脈輸液、口服止痛藥能止痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、器官功能良好，可正常活動、進(jìn)食，排氣排便通暢、切口愈合良好、無感染( 不必等拆線)[9]。患者出院后定期隨訪，可通過電話了解患者術(shù)后恢復(fù)、飲食、生活狀況，鼓勵患者保持積極樂觀生活態(tài)度，合理飲食、保證睡眠、勞逸結(jié)合定期門診復(fù)查，通過電話回訪制定周到的后續(xù)支持服務(wù)，增加患者安全及滿意度。

4 未來與展望

快速康復(fù)外科在臨床的飛速發(fā)展及患者對疾病認(rèn)識的不斷深入，使得快速康復(fù)外科理念受到的關(guān)注與重視也越來越多。微創(chuàng)技術(shù)是減輕手術(shù)創(chuàng)傷及其造成的應(yīng)激反應(yīng)，必將加速患者術(shù)后的康復(fù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快等特點(diǎn)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較,FTS減少了患者的痛苦、住院費(fèi)用降低、住院時間縮短、 術(shù)后康復(fù)加速減少并發(fā)癥的發(fā)生,患者滿意度提高，符合現(xiàn)代快速康復(fù)理念以患者為中心的宗旨必將成為外科的發(fā)展趨勢。