腹腔鏡結直腸手術中經自然腔道取標本的操作配合方法探討

陳亦華，李 方，丁順凱，李 蕓，張龍秋，蔣桂蓮，朱 暢，鐘克力，夏利剛，潘 凱*

（深圳市人民醫院/暨南大學第二臨床學院胃腸外科手術室，廣東 深圳 518067）

在我國結直腸的發病率逐年上升，其中乙狀結腸和直腸腫瘤占80%以上，由于其解剖位置靠近肛門和陰道，腹腔鏡結直腸手術中利用這一有利條件，可經自然腔道取出手術切除標本，避免在腹部專門開一個取標本切口，不僅可以進一步縮小手術創傷，減輕術后疼痛，加快患者術后康復。我們從2013年1月至2018年9月對收治的乙狀結腸、直腸癌根治術中的60例患者行經自然腔道取標本，收到了良好的臨床效果，現報道如下：

1 臨床資料

病人資料：乙狀結腸、高位直腸癌患者60例，男36例、女24例。年齡35-72歲，平均63歲，臨床分期T2-T3N2M0,腫瘤直徑2-4cm，中分化腺癌39例，低分化腺癌21例。

手術過程：病人體位與套管安置：氣管插管靜脈全麻后，患者置于截石位，頭低足高15度，向右傾斜15度，術者和扶鏡手站于手術臺右側，第一助手站于左側，第二助手站于患者兩腿之間。在臍上緣做一切口放置直徑10mm套管，放入腹腔鏡鏡頭。右鎖骨中線右下腹及臍旁分別放置直徑5mm套管，其間相距10cm，作為手術操作孔。臍旁左側6cm處放置直徑5mm套管，作為輔助操作孔。

手術步驟： (1)根部游離腸系膜下動脈 由盆腔與腹腔交界處切開右側乙狀結腸根部系膜，沿其系膜根部，向上切開后腹膜，直至游離腸系膜下動脈根部，試行夾閉腸系膜下動脈，觀察乙狀結腸遠端系膜邊緣血管有無明顯搏動，如搏動明顯，則可從根部結扎切斷腸系膜下動脈。如搏動不明顯，則需沿腸系膜下動脈游離至左結腸動脈分支，保留左結腸動脈，并在其下方結扎腸系膜下動脈，同時清掃253組淋巴結。（2）游離結直腸系膜，用直線切割閉合器在腫瘤下緣2～5cm處離斷直腸，經肛門沖洗直腸遠端腸管后，將直腸殘端切一小口，由肛門經此直腸切口放入吻合器帽。（3）游離腫瘤近段腸管系膜6-10cm，在此縱行沿結腸帶切開腸壁2-3cm，將準備好的帶線吻合器帽置于近端腸管，用直線切割閉合器緊靠引線離斷近端腸管與腫瘤腸段。夾住線尾，順勢牽拉，將吻合器帽桿拉出近端腸管，予以固定。（4）充分擴肛后經肛門置入自制的取標本套管，將腫瘤腸段及其系膜經套管拉出肛門。（也可經陰道后穹窿切一小口，在此放入取標本套管，取出腫瘤標本）。（5）用直線切割閉合器再次封閉直腸殘端。經肛門置入圓形吻合器與近端腸管的吻合器帽對接，完成結直腸吻合。（6）將結腸鏡由肛門置入，檢查吻合口有無出血、滲血，有無脫釘現象。做盆腔灌水直腸充氣實驗后，放置引流管于吻合口旁，經腹部套管孔引出。

2 結 果

60例手術患者中2例因腫瘤直徑較大，加之系膜肥厚，手術標本不能從直腸取出，改行左下腹輔助小切口取出。其余58例患者手術順利由肛門取出標本。無術后吻合口出血和吻合口漏，術后7-10天出院，或轉入下一階段治療。術后隨訪無吻合口復發，無套管孔種植，肛門排便功能正常。

2.1 術中手術人員操作相互配合要點分析

經自然腔道取標本的手術需要手術人員的密切配合，（1）制作吻合器帽桿尖端引線：為順利地將吻合器帽放置在結腸殘端，由器械護士進行制作上的小加工，將帽桿的尖端穿入一條7號絲線，第一個線結打在帽桿尖端下1mm處，其余4個結每隔2cm打一個。當將吻合器帽置入近端腸段，通過引線可以調整吻合器帽的位置；緊鄰引線用直線切割閉合器閉合結腸近段殘端。牽拉引線可將帽桿緊鄰閉合線旁拉出，置放在結腸殘端。（2）放置自制的經自然腔道取標本器：由會陰部助手緩慢充分擴肛，使肛門能容納四指，灌洗直腸后，經肛門注入石蠟油，涂覆整個直腸內壁，減少直腸腔內的粘滯性，有利于取標本器的置入。當置入取標本器后，腹腔組主刀醫生將標本放置并壓住在套管口，會陰部助手緩慢抽出套管桿心，不讓腹內氣體泄漏。用標本鉗伸入套管內，夾住標本，將其緩緩拉入套管內。當標本全部進入套管內，助手可連同套管一并取出。（3）當切除的標本經由套管取出體外后，需常規重新閉合直腸殘端。此時直腸殘端需進行修整，用直線切割閉合器閉合直腸殘端，既要完整地閉合直腸的腸壁，又不能過多地切除腸壁組織，否則其難以從套管孔中取出。因此需手術人員需有良好的配合，進行精確地操作。當閉合殘端后應常規做灌水充氣試驗，即盆腔內灌水，會陰部助手向直腸內注氣，以檢查直腸殘端的密閉性質量。如腫瘤標本經由陰道后穹窿取出，則可在腹腔鏡下直接絲線縫合關閉后穹窿；也可由會陰部助手經陰道縫閉后穹窿。

2.2 術中腹腔鏡與結腸鏡的相互配合要點

術中腹腔鏡與內鏡聯合使用主要在手術的開始與結束時。能經自然腔道取標本的手術大多是較早期的腫瘤，直徑小于2cm的腫瘤在腹腔鏡下不易發現，其有賴于術中結腸鏡的檢查定位。其配合要點有（1）在腸鏡檢查之前，腹腔鏡組的醫生將腸鉗置放在末端回腸處，夾閉回腸腔道，以防止內鏡檢查時結腸內氣體進入小腸，避免小腸內大量積氣而減少腹腔內的操作空間。當內鏡檢查結束后，應先吸出結腸內氣體，然后卸掉腸鉗。（2）結腸鏡設備置可放在患者的左腿外側，內鏡醫師站在患者兩腿之間。肛門口注入少許石蠟油后，將內鏡鏡頭由肛門緩緩放入患者腸道內，直至看到回盲瓣，然后徐徐后退，尋找病變。（3）當腸鏡伸入結腸，發現結腸病變時，將光點靠近結腸腫塊，巡回護士需調暗腹腔鏡光源，此時腸鏡的光亮可映照在腸壁上，主刀醫生能用鈦夾或結扎鎖準確地標記腫瘤的位置和范圍。（4）當手術完成了結腸和直腸的吻合后，內鏡醫生要再次置入腸鏡，檢查吻合口有無出血，如有活動性出血，應立即探明出血點方位，引導主刀醫生在腹腔鏡下加縫吻合口，以徹底止血。也可由內鏡醫生在腸鏡下電凝止血。確定吻合口無出血后，盆腔內放水灌洗，主刀醫生用腸鉗夾閉乙狀結腸近端，囑內鏡醫生用腸鏡向腸腔內注氣，將吻合口淹沒在盆腔水中，觀察充盈的吻合口有無氣泡從水面串出，借以證實吻合口的密閉性。

微創手術不僅是腹部手術部位的切口減小，更具心理上的認可，以及術后機體功能的長期保存。經自然腔道取標本的結直腸癌根治術完全符合微創技術的終極要求，在現有腹腔鏡手術的基礎上進一步減少或消除腹壁手術疤痕，減少術后疼痛，避免切口并發癥，消除手術創傷的長期社會心理學不良影響，是在更高層次上追求微創外科效果的先進技術。而術中工作人員的相互合作，對于提高手術質量，縮短手術時間，是至關重要的環節。