快速康復(fù)外科在頜骨骨折患者圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用

梁悅悅，袁 馮

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000）

快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）又稱“術(shù)后快速康復(fù)”（enhanced recovery after surgery，ERAS），是以患者為中心的一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果，包括術(shù)前患者教育、優(yōu)化麻醉方式、疼痛控制、減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后康復(fù)等。FTS可以明顯縮短患者住院時(shí)間，顯著改善患者術(shù)后康復(fù)速度，降低患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，使許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化[1]。口腔頜面部作為人體人體最顯露的部位可能由于交通事故，跌撲損傷等原因?qū)е鹿钦邸ｎM骨骨折發(fā)生后患者除表現(xiàn)為局部疼痛、脹痛、骨折斷端異常活動(dòng)外，還可表現(xiàn)為吞咽功能、呼吸功能障礙，張口受限及咬頜錯(cuò)亂。對(duì)頜骨骨折患者除受傷后及時(shí)進(jìn)行搶救、治療外，還應(yīng)配合手術(shù)切開復(fù)位及牽引固定術(shù)，同時(shí)聯(lián)合全面綜合的圍手術(shù)期護(hù)理[2]。本次研究擬觀察在頜骨骨折圍手術(shù)期推行快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用效果，匯報(bào)如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取蚌醫(yī)一附院口腔科二病區(qū)2016年10月至2017年10月入院治療的60例頜骨骨折患者作為研究對(duì)象，男41例，女19例，包括上頜骨骨折18例，下頜骨骨折28例，顴骨顴弓骨折14例，隨機(jī)分為觀察組A組和對(duì)照組B組，每組30例，A組男21例，女9例；年齡21-53歲，B組男20例，女10例，年齡22-54歲。查閱患者病例及科室統(tǒng)計(jì)資料獲得患者一般資料、住院時(shí)間、隨訪調(diào)查及出院滿意度等。

1.2 方法

對(duì)照組B組采用常規(guī)護(hù)理措施：術(shù)前：入院宣教、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、術(shù)前相關(guān)檢查和治療，術(shù)日前晚十二時(shí)開始禁食禁水。術(shù)后：觀察生命體征、傷口情況、指導(dǎo)患者六小時(shí)后進(jìn)食流質(zhì)、用藥指導(dǎo)、術(shù)后第一天下床活動(dòng)、術(shù)后三周指導(dǎo)患者做張口訓(xùn)練。

觀察組A組于圍手術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)的護(hù)理模式：

術(shù)前:（1）入院后熱情接待患者，詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境，床位醫(yī)生和和責(zé)任護(hù)士，介紹疾病知識(shí)，治療過程、手術(shù)和麻醉方式。（2）評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況：根據(jù)患者BMI、血常規(guī)和生化指標(biāo)、NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分表評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)NRS-2002評(píng)分≥3分的患者判定存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，為患者制定飲食計(jì)劃的同時(shí)，跟床位醫(yī)生溝通，配合相應(yīng)的腸外營(yíng)養(yǎng)。（3）心理狀況評(píng)估：了解患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持程度，進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，消除患者不良情緒，使患者積極配合治療；從317護(hù)軟件為患者推送放松的音樂，幫助患者睡眠，緩解患者術(shù)前緊張焦慮的情緒。（4）指導(dǎo)患者呼吸功能的訓(xùn)練：深呼吸方法：指導(dǎo)患者取坐位或仰臥，吸氣時(shí)鼓起肚子，胸部保持不動(dòng)，深深用鼻吸氣，直至不能再吸入空氣為止，吸氣后盡量屏氣3-4秒，以最慢的速度呼氣。有效咳嗽方法：病人坐位，，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣片刻，從胸腔進(jìn)行2-3次短促有力的咳嗽，使痰液從氣道深部向大氣道移動(dòng)，而后咳出。（5）術(shù)前禁食指導(dǎo)：從電腦軟件查看手術(shù)室規(guī)劃的次日手術(shù)病人時(shí)間表，和床位醫(yī)生溝通患者手術(shù)時(shí)間，針對(duì)性指導(dǎo)患者術(shù)前禁食6h，禁飲2h。

術(shù)后：（1）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后六小時(shí)進(jìn)食，用吸管從后磨牙間隙吸入流質(zhì)飲食；對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食者，給予鼻飼流質(zhì)，按照《圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指南》中能量及蛋白質(zhì)的推薦量，給患者制定飲食計(jì)劃表，指導(dǎo)家屬使用破壁機(jī)加工制作，和床位醫(yī)生溝通，輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液如能全素、乳清蛋白粉等。（2）疼痛管理：術(shù)后根據(jù)我院外科疼痛評(píng)分尺對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)分，0分為無痛；1-3分為輕度疼痛，不影響睡眠，可以指導(dǎo)患者聽放松的音樂轉(zhuǎn)移注意力，4-7分為中度疼痛，睡不好覺或痛醒，可遵醫(yī)囑應(yīng)用非甾體類鎮(zhèn)痛藥如：口服布洛芬，肌注來比林，靜滴氯諾昔康等；8-10分為重度疼痛，難以忍受，無法入睡，可遵醫(yī)囑使用阿片類鎮(zhèn)痛藥如：肌注嗎啡，靜滴地佐辛等。疼痛評(píng)估頻次：術(shù)后返回病房即刻評(píng)估，4-6h復(fù)評(píng)，術(shù)后3天Tid評(píng)估。對(duì)于術(shù)后帶回鎮(zhèn)痛泵的患者，教會(huì)患者自控鎮(zhèn)痛（Patient controlled analgesia，PAC），將PCA可控按鈕放在患者觸手可及的地方由患者自控，指導(dǎo)患者感到疼痛時(shí)按鍵給藥，不要等到劇痛再給藥。（3）早期活動(dòng)：術(shù)后六小時(shí)內(nèi)鼓勵(lì)患者床上做踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，術(shù)后當(dāng)日協(xié)助患者下床活動(dòng)2小時(shí)，以后每天下床活動(dòng)6小時(shí)[1]。（4）功能訓(xùn)練：術(shù)后鼓勵(lì)患者做深呼吸及有效咳嗽；術(shù)后兩周做張口訓(xùn)練，采用適當(dāng)厚度的階梯木塊或適當(dāng)厚度的楔形硬橡皮作開口器，開口訓(xùn)練時(shí)，將比較狹窄的一端置于磨牙區(qū)，逐漸增加塞入厚度，使開口度逐漸增大，并且交替練習(xí)。

2 結(jié) 果

2.1 住院時(shí)間比較

觀察組A組患者平均住院天數(shù)為7天;對(duì)照組B組平均住院天數(shù)為10天。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組A組傷口感染發(fā)生1例， 術(shù)后一個(gè)月平均張口度4.1cm;對(duì)照組B組傷口感染發(fā)生3例，術(shù)后一個(gè)月平均張口度2.8cm。

2.3 護(hù)理滿意度

通過對(duì)患者出院滿意度調(diào)查得出觀察組A組平均護(hù)理滿意度為97%;對(duì)照組B組平均護(hù)理滿意度為90%。

3 結(jié) 論

3.1 患者術(shù)前準(zhǔn)備充足的優(yōu)越性

3.1.1 頜骨骨折患者

多數(shù)由瞬間突發(fā)的意外事故所致，患者對(duì)突如其來的打擊毫無思想準(zhǔn)備，容易表現(xiàn)出驚恐和不安，甚至出現(xiàn)情緒休克，患者由一個(gè)正常人突然變成一個(gè)面容受損、張口受限、言語不清、進(jìn)食困難的人，加上對(duì)預(yù)后美觀和功能的擔(dān)心[3]，難免會(huì)產(chǎn)生恐懼和焦慮的情緒，這種不良的情緒會(huì)增加患者的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)帶來不良影響。快速康復(fù)外科理念的圍手術(shù)期護(hù)理從患者入院便重視患者的心理因素，針對(duì)患者心理特點(diǎn)給予心理疏導(dǎo)，介紹同病區(qū)治療效果好的患者，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，把心理上的應(yīng)激反應(yīng)降到最低，從而促進(jìn)患者快速康復(fù)。

3.1.2 運(yùn)用快速康復(fù)理念

指導(dǎo)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，能夠及時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)不良的患者，以減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，為患者術(shù)后快速康復(fù)創(chuàng)造了良好的條件。

3.1.3 運(yùn)用快速康復(fù)理念

指導(dǎo)術(shù)前禁食6h，禁飲2h，避免禁食時(shí)間過長(zhǎng)引起饑餓感和口渴，增加患者舒適感[5]，減輕手術(shù)時(shí)的應(yīng)激，以免造成病人低血糖及血壓變化幅度過大。在美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)重新修訂的術(shù)前禁食指南也明確指出擇期手術(shù)患者術(shù)前6h可進(jìn)食固體食物，術(shù)前2h可進(jìn)食不含乙醇、含少許糖的透明液體[4]。

3.2 患者術(shù)后早期進(jìn)食的科學(xué)性

頜骨骨折術(shù)后，由于患者傷口疼痛及頜間結(jié)扎后張口受限，很多病人拒絕進(jìn)食或進(jìn)食量不足，造成患者傷口感染，延長(zhǎng)患者住院天數(shù)。為患者制定科學(xué)的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者早期進(jìn)食，可以有效的促進(jìn)骨痂的生長(zhǎng)，促進(jìn)傷口的愈合，還能減少腸外營(yíng)養(yǎng)藥物的使用，節(jié)省患者的費(fèi)用，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

3.3 患者術(shù)后積極鎮(zhèn)痛及早期下床活動(dòng)的重要性

3.3.1 疼痛是頜骨骨折術(shù)

后常見的癥狀，會(huì)造成患者焦慮的情緒，影響傷口愈合，阻礙患者早期下床活動(dòng)，影響患者進(jìn)食。規(guī)范疼痛管理，重視疼痛的健康教育，改變患者及家屬對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的認(rèn)識(shí)，預(yù)防性、定時(shí)及多模式的鎮(zhèn)痛，可以改善患者焦慮情緒，促進(jìn)患者早期活動(dòng)和進(jìn)食。

3.3.2 患者

術(shù)后長(zhǎng)期臥床會(huì)使肌肉丟失增加、肌肉強(qiáng)度降低，損害肺功能及組織氧化能力，加重靜脈瘀滯及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[1]，術(shù)后早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)心肺功能，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

3.4 患者術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉的計(jì)劃性

3.4.1 呼吸功能訓(xùn)練

術(shù)前教會(huì)患者做呼吸功能訓(xùn)練，可以增加肺活量，預(yù)防或減輕肺部感染；改善全身血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成；促進(jìn)傷口愈合；促進(jìn)痰液的有效咳出。

3.4.2 張口訓(xùn)練

術(shù)后鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行張口訓(xùn)練，可以刺激骨斷端愈合，防止顳頜關(guān)系紊亂，防止張口受限。

綜上所述，將快速康復(fù)外科理念在頜骨骨折患者圍手術(shù)期護(hù)理中運(yùn)用，可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間，提高護(hù)理人員滿意度，值得臨床推廣。