右美托咪定滴鼻在上呼吸道感染患兒全麻手術中的應用效果

張世平，常建華，朱婧

(陜西省人民醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710068)

近年來，兒童及嬰幼兒接受全麻的數(shù)量不斷增加，其中不乏年齡較小的新生兒或早產(chǎn)兒。在達到充分麻醉鎮(zhèn)靜的同時，保障小兒術中生命體征的平穩(wěn)是確保兒童全麻手術圍術期安全的關鍵環(huán)節(jié)。但是由于兒童與成人在解剖結構、生理功能及藥物代謝等方面均存在差異，發(fā)育中的大腦對全麻藥物潛在的神經(jīng)毒性十分敏感，早期不適當?shù)穆樽肀┞犊蓪е聝和霈F(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)遞質紊亂、神經(jīng)細胞凋亡變性、神經(jīng)構功能異常、神經(jīng)環(huán)路無法形成等改變，還可能進一步導致兒童出現(xiàn)長期的認知功能和行為改變。因而，在兒童全麻手術中，麻醉管理方面的要求和工作難度更高[1]。在影響全麻手術麻醉管理效果的眾多因素中，呼吸道感染是一項重要的機會性因素。一方面，術中的氣管插管、機械通氣等操作會增加患者術后呼吸道感染風險，全麻術后患者并發(fā)下呼吸道感染的發(fā)生率可高達36.5%，感染可進一步影響患者的康復過程[2-3]；另一方面，術前的呼吸道感染也會增加術后感染風險或污染麻醉呼吸機回路管道系統(tǒng)，使術后院內感染多發(fā)[4]。此外，在兒童全麻手術中，術前的上呼吸道感染也可能會導致兒童術中呼吸道刺激癥狀的加劇，進而影響麻醉鎮(zhèn)靜效果。因此，對于術前合并上呼吸道感染患兒實施有效的麻醉管理具有十分重要的臨床意義。近年來，一些學者嘗試性應用阿片類藥物進行兒童全麻手術的麻醉誘導并取得了良好的效果，但缺乏對于合并上呼吸道感染患兒的專題性研究，而且應用阿片類的痛覺過敏現(xiàn)象也并不少見[5]。右美托咪定是一種新型的、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，在手術麻醉中多為肌肉注射或靜脈應用[6]。近幾年的多項研究提示，針對兒童采用右美托咪定滴鼻也可達到較好的麻醉誘導效果，但學術界針對這種方法對術前已存在上呼吸道感染患兒的安全性和有效性尚未達成一致結論。基于這一研究現(xiàn)狀，本研究針對右美托咪定用于上呼吸道感染兒童全麻誘導的效果進行分析。現(xiàn)現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2017年12月在陜西省人民醫(yī)院行全身麻醉手術且符合本研究納入標準的156例患兒作為研究對象。其中，術前合并上呼吸道感染的78例患兒作為感染組；未合并上呼吸道感染的78例患兒作為非感染組。兩組患兒的監(jiān)護人均對本研究知情，并簽署知情同意書，本研究方案經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核通過。兩組患兒的原發(fā)疾病以嵌頓疝和腸套疊居多，兩組患兒在年齡、性別、體質量、原發(fā)疾病構成等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

1.2 納入標準及排除標準

(1)納入標準：兩組患兒均因腹部非感染性疾病擇期行全麻手術，臨床資料完整；上呼吸道感染均符合中華醫(yī)學會制訂的《臨床診療指南·小兒內科分冊》中的急性上呼吸道感染診斷標準[7]。(2)排除標準：合并有先天心臟病等重要器質性疾病、具有右美托咪定過敏史、哮喘病史、智力障礙的患者；合并其它部位感染、長期應用免疫抑制劑的患兒。

1.3 麻醉誘導方法

兩組患兒均于術前30 min入麻醉室，連接監(jiān)護儀進行常規(guī)監(jiān)測，給予雙側鼻腔快速注入1 μg/kg的右美托咪定進行麻醉誘導，而后應用吸入七氟醚進行全身麻醉，達到麻醉深度后進行手術。術中根據(jù)患兒的麻醉深度采用保護措施，術中經(jīng)喉罩連接呼吸機進行通氣，吸氧濃度設置為50%，氧氣流量設置為2 L/min，在患兒恢復自主呼吸血氧飽和度>95%時拔除喉罩。

1.4 觀察指標

對兩組患兒在應用右美托咪定前(T1)、切皮前(T2)、手術30 min時(T3)、拔除喉罩時(T4)等4個時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)進行觀察和比較；對兩組患兒在T2、T3、T4及術畢后10 min時(T5)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分進行評價和比較；對兩組患兒術后躁動、食欲不振、恐懼、易怒等麻醉不良反應的發(fā)生率進行觀察和比較；對兩組患兒術后喉痙攣、屏氣、咳嗽、多痰等呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率進行觀察和比較。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患兒麻醉效果指標的比較

重復測量數(shù)據(jù)的方差分析結果顯示，兩組患兒在各監(jiān)測時點的MAP、HR水平及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.702、0.845、0.436)。見表2。

表2 兩組患兒麻醉效果指標的比較

2.2 兩組患兒術后麻醉不良反應發(fā)生率的比較

感染組患兒的術后麻醉不良反應情況均多于非感染組，但兩組患兒各種術后麻醉不良反應發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術后麻醉不良反應發(fā)生率的比較 [n(%)]

2.3 兩組患兒術后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率的比較

感染組患兒的術后呼吸道并發(fā)癥均多于非感染組；兩組患兒的喉痙攣、屏氣的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；感染組患兒的咳嗽、多痰的發(fā)生率均高于非感染組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

在兒童全麻手術的圍術期麻醉管理中，麻醉藥物種類是影響術中鎮(zhèn)靜效果和術后蘇醒期并發(fā)癥的重要因素之一。一般來說，丙泊酚和七氟烷均是臨床上常用的全身麻醉維持藥物，而右美托咪定、芬太尼、氯胺酮、可樂定等是較常用輔助鎮(zhèn)靜藥物。在臨床選擇時，往往要在合理使用鎮(zhèn)靜催眠藥和鎮(zhèn)痛藥的同時兼顧應用的安全性和舒適性，特別是對于未成年患者。然而，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物都會存在呼吸抑制、延長拔管時間、長時間機械通氣導致呼吸道感染等不可避免的副作用，在兒科臨床應用時需要全面考慮。近年來的臨床觀察研究證實，在兒童全麻手術中，應用七氟醚或舒芬太尼進行全麻誘導時，均能夠達到較好的應用效果，但七氟醚的麻醉誘更適于年齡較大的學齡兒童的全麻誘導，而且其發(fā)生蘇醒期躁動的機率也要高于應用丙泊酚[8]；舒芬太尼對兒童七氟醚全麻蘇醒期躁動雖然具有較好的預防作用，但阿片類麻醉藥物的痛覺過敏現(xiàn)象較為多見[9]。因此，制訂全面、可靠且能應用于兒童全麻手術的麻醉管理方案具有重要的臨床意義。

右美托咪定是一種高度特異性的新型α2腎上腺素能受體激動劑，可興奮迷走神經(jīng)并抑制交感神經(jīng)。由于右美托咪定獨特的藥理學特性、優(yōu)越性和應用價值，越來越多地被應用于麻醉術前用藥、全身麻醉時輔助用藥、神經(jīng)外科手術及術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等臨床麻醉管理之中[10]。右美托咪定的給藥途徑非常廣泛，口服、滴鼻、肌肉注射、靜脈應用等多種方式均可發(fā)揮效果，靜脈注射是右美托咪定最常用的給藥途徑，多見于圍術期麻醉和監(jiān)護室鎮(zhèn)靜，但在小兒全麻手術中并不提倡靜脈應用。相對來說，右美托咪定的非靜脈應用具有起效緩慢平穩(wěn)、安全范圍廣的特點，更加適于應用于小兒患者[11]。右美托咪定經(jīng)鼻滴注能夠通過鼻腔黏膜吸收，達到較高的起效速度和生物利用率，而且其無色、無味，對鼻腔黏膜刺激性較低，小兒對這種給藥方式的耐受性也較好，因而被廣泛用于小兒的術前準備及需要麻醉輔助的相關檢查中，能夠顯著緩解患兒的焦慮、恐懼心理，降低全麻患兒術后行為改變的發(fā)生率，提高麻醉質量[12]。特別是對于已存在上呼吸道感染的患兒，通過滴鼻進行右美托咪定給藥，可以降低患兒在麻醉時或麻醉后的呼吸道腺體分泌，且對于呼吸道和呼吸中樞無不良作用[13]，因而在本研究中選擇應用右美托咪定滴鼻作為麻醉誘導方案。

本研究結果證實了對于術前合并上呼吸道感染的患兒，在全麻手術中應用右美托咪定滴鼻進行麻醉誘導能夠達到與未合并上呼吸道感染患兒相當?shù)穆樽礞?zhèn)靜效果和血流動力學穩(wěn)定性，但術后不良反應和呼吸道并發(fā)癥較多，這可能與患兒的上呼吸道感染有關，臨床醫(yī)生應用對此類患兒的圍術期治療和護理給予特殊的關注[14]。此外，還有研究者[15]在上呼吸道感染患兒非氣管內全身麻醉中在應用咪唑安定、丙泊酚行全麻復合骶管阻滯麻醉的基礎上，應用了靜脈輸注負荷劑量右旋美托咪啶后再以維持劑量維持靜脈輸注的鎮(zhèn)靜方案，達到了降低患兒麻醉蘇醒期發(fā)生嗆咳、喉痙攣和低氧血癥等呼吸道并發(fā)癥的效果。這說明了右旋美托咪啶能在一定程度上減少術前氣道炎癥的不良影響。同時，值得指出的是，右美托咪定對于其它術前已存在感染癥狀患者的感染控制也具有十分積極的作用，近年來的研究[16]結果顯示，在急腹癥并發(fā)感染等嚴重感染行全身麻醉手術患者中，右美托咪定能夠降低患者的感染標志物水平，顯著緩解患者的蘇醒期躁動程度。在膿毒癥等重癥感染動物模型研究中，右美托咪定也可發(fā)揮誘導免疫調節(jié)、穩(wěn)定血流動力學的作用，隨著右美托咪定的用量增加，動物模型的生存率也提到顯著改善。

綜上所述，在術前合并上呼吸道感染患兒的全麻手術中，應用右美托咪定滴鼻進行麻醉誘導，能夠在圍術期達到較好的鎮(zhèn)靜效果和血流動力學穩(wěn)定性，但患兒的術后呼吸道并發(fā)癥仍然高于未合并感染的患兒，臨床醫(yī)生應給予高度的重視和有效的干預。