局灶性機化性肺炎的多層螺旋CT征象特征及與周圍型肺癌的鑒別診斷分析

楊虓，宋彬

(四川大學華西醫院放射科，四川 成都 618000)

局灶性機化性肺炎(focal organizing pneumoni，FOP)是一種發生于肺部的慢性感染性疾病，約占機化性肺炎(organizing pneumoni，OP)的10%～15%，肺部孤立性結節或腫塊是其主要病變特征[1]。由于大多數FOP患者無癥狀體征或僅表現為輕咳等非特異性癥狀，早期不易發現。病變范圍較大者可出現通氣障礙和勞力性呼吸困難，但FOP的CT影像學表現呈多樣性，臨床診斷易與周圍型肺癌(peripheral lung cancer，PLC)相混淆，導致患者接受不必要的手術治療，增加患者身心痛苦和醫患糾紛發生[2-3]。近年來，多層螺旋CT(multi-slice CT，MSCT)在臨床應用逐漸開展，作為一項無創、高效和準確的立體醫學診斷技術，和常規CT掃描比較，具有分辨率高、掃描速度快等優點，在肺部疾病的診療中具有顯著優勢[4-5]。本研究旨在探討FOP和PLC患者的CT影像學征象差異，為臨床準確診斷提供參考依據。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為德陽市人民醫院2017年1月至2018年12月收治的30例FOP患者和41例PLC患者，分別記為FOP組和PLC組。FOP組中，男性18例，女性12例；年齡32～81歲，平均(55.74±10.36)歲，中位年齡56歲；其中有19例因咳嗽、低熱和胸部不適癥狀入院就診，7例在體檢中發現，4例因非FOP疾病住院期間胸部拍片時發現；吸煙史16例，飲酒史13例；合并高血壓6例，糖尿病3例，慢性支氣管炎6例。所有FOP患者均為首次出現病灶且發病至入組期間未接受相關治療，胸部CT提示單一結節或腫塊，病灶經穿刺活檢或手術病理確診FOP。PLC組中，男性26例，女性15例；年齡35～80歲，平均(56.38±11.20)歲，中位年齡58歲；29例因咳嗽、低熱和胸部不適等非特異性癥狀入院就診發現，8例在體檢中發現，4例疾病住院期間胸部拍片時發現。所有PLC患者均經手術切除或穿刺活檢病理確診PLC，均為首次發病，其中腺癌27例，鱗癌15例，均無肺內或遠處轉移。兩組患者的性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經本院醫院倫理委員會批準。

1.2 儀器和方法

所有患者均由本院具有≥5年以上經驗的資深影像科醫師行MSCT檢查，儀器采用SIEMENS SOMATOM Force雙源CT掃描儀。囑咐患者取仰臥位屏氣掃描，掃描范圍從肺尖至肋隔角。掃描參數：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚、層距均為5 mm。所有病灶圖像行常規1～3 mm薄層重建，部分圖像加做冠、矢狀位。增強掃描對比劑采用碘海醇注射液(揚子江藥業集團有限公司)300 mgI/mL，注射劑量60～90 mL，高壓注射器經肘正中靜脈按2.5～3.0 mL/s速率注射。注射約30 s、60 s后，分別行動、靜脈期掃描。

1.3 圖像處理分析

根據橫斷面圖像上病灶最大徑的測量結果，以病灶直徑3 cm為標準，分為大病灶(>3 cm)和小病灶(≤3 cm)。觀察兩組患者大、小病灶的CT影像學征象，包括病灶分布、位置、形狀、邊緣、與肺組織分界、毛刺、血管集束征、暈征、支氣管充氣征、空洞、液化或壞死、鈣化以及胸膜凹陷、病灶與胸膜關系等。比較兩組增強前后CT值變化情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組CT影像學征象比較

FOP組和PLC組CT征象比較可知，兩組大病灶患者空洞、緊貼胸膜征象存在顯著差異(P<0.05)；兩組大小病灶CT征象在病灶分布、毛刺、血管集束征、支氣管充氣征及結構疏松、胸膜凹陷方面比較，差異亦有統計學意義(P<0.05)；兩組病灶位置、形狀、與肺組織交界、液化或壞死及暈征等征象方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。FOP和和PLC典型病例見圖1及圖2。

表1 FOP組和PLC組患者CT征象比較[n(%)]

*P<0.05，與PLC組大病灶CT征象比較；#P<0.05，與PLC組小病灶比較。

2.2 兩組病灶增強前后CT值變化

所有患者均完成增強掃描，其中FOP組和PLC組分別有26例、36例患者行雙期掃描，病灶均呈漸進性強化。組間比較可知，FOP組動脈期CT增加值和總增加值均顯著高于PLC組(P<0.05)，兩組平掃CT值、靜脈期CT增加值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

CT值變化FOP組(n=30)大病灶(n=13)小病灶(n=17)PLC組(n=41)大病灶(n=18)小病灶(n=23)平掃20.27±5.3624.51±6.1821.68±6.7425.26±6.38動脈期CT增加值29.65±7.38?30.14±7.95#18.92±6.0317.25±5.47靜脈期CT增加值20.53±6.2722.30±7.1616.82±6.2518.47±6.34總增加值41.38±9.38?38.84±8.67#31.58±8.4729.41±7.33

*P<0.05，與PLC組大病灶CT征象比較；#P<0.05，與PLC組小病灶比較。

3 討論

FOP患者以50～65歲的中老年人為主，病理改變主要是肺泡壁纖維細胞增生，且隨病情進展逐漸累及肺泡腔、肺泡管等肺實質部位[6]。PLC是發生于三級支氣管以下及呼吸性細支氣管以上的肺癌，病理類型以腺癌多見，也是臨床最常見的肺部惡性腫瘤，目前臨床主要借助CT掃描診斷。由于FOP、PLC患者的臨床癥狀、體征、實驗室檢查較為相似，FOP經胸片或CT掃描均顯示為肺內孤立性病灶，CT影像學表現多樣，容易誤診為PLC，導致患者不必要的穿刺活檢或肺葉切除手術[7]。

隨著影像技術發展和臨床運用，MSCT在FOP和PLC的診斷和臨床鑒別價值日益凸顯。受檢者一次屏氣下即可完成掃描，不僅掃描速度快、操作方便，而且圖像清晰，避免因受檢者呼吸幅度不均導致病灶的漏診，運用多平面重建技術可有效避免常規橫斷面掃描所致的假陽性率[8]。普遍認為，肺部病變病灶大小和良惡性緊密相關，一般直徑>3 cm的孤立性肺部病變呈惡性，≤3 cm的結節多呈良性[9]。本研究運用MSCT技術分別對FOP和PLC患者行掃描檢查，結果顯示兩組大小病灶患者病灶位置、形狀、與肺組織交界、液化或壞死、暈征等征象方面較為相似，這與劉瀾濤等[10]研究結論相吻合，說明二者診斷可能受上述非特異性CT征象導致誤診。值得注意的是，雖然兩組病灶液化或壞死的CT征象差異不顯著，但FOP患者集中在病灶中央區域，而且液化或壞死部分的邊緣較為清晰，而PLC患者多呈彌漫性壞死，無明顯邊界，且液化或壞死的范圍較大，臨床診斷時需充分重視。FOP組病灶多分布在肺外帶，極少分布在肺內帶，這可能和肺外帶支氣管引流不暢、炎癥持續時間較長等因素有關[11]。PLC組病灶有17例分布在肺內帶，11例和13例分布在肺外帶和肺中帶，病灶分布相對均勻，提示MSCT下發現病灶位于肺內帶時，應高度懷疑PLC。

病灶內部的CT特征為臨床鑒別診斷提供重要信息。本研究顯示，FOP組大病灶患者中有9例(69.23%)出現病灶空洞征象，而PLC組大病灶患者中僅出現5例(27.78%)。一般來說，病灶體積越大，發生空洞的可能也會隨之增加，但FOP組大病灶出現空洞征象明顯高于PLC組大病灶患者，原因可能和二者病灶區炎癥液化成分吸收程度差異、纖維或肉芽組織增生等因素有關[12]。此外，FOP組大病灶與胸膜緊貼有10例(76.92%)，也明顯高于PLC組大病灶的6例(33.33%)，此差異的原因尚未完全明確，但提示對于直徑>3 cm的肺內孤立性結節且緊貼胸膜者，應優先考慮FOP[13]。

普遍認為毛刺征與病灶浸潤所致周圍結締組織增生性反應有緊密聯系，可分為長毛刺和短毛刺征。本研究顯示，FOP患者以長毛刺為主(19/30)，短毛刺者較少(8/30)，而PLC患者以短毛刺為主(29/41)，長毛刺僅有9例，原因主要和二者毛刺征形成原因的差異有關[14]。此外，本研究還顯示FOP組血管集束征、胸膜凹陷均明顯少于PLC組，而支氣管充氣征和結構疏松顯著較多，充分反映出FOP和PLC對病灶周圍組織結構、肺血管以及胸膜的影響差異[15]。動、靜脈期增強CT掃描顯示，FOP和PLC病灶均呈漸進性強化，但FOP患者動脈期CT增加值和CT總增加值均明顯高于PLC組，說明FOP患者在動脈期增強掃描下病灶強化特征更為明顯，而PLC的病變性質較FOP患者相對平穩，呈輕中度強化[16]。有報道[17]ROC曲線發現，CT總增加值ROC曲線下面積(AUC)明顯高于單獨動脈期CT增加值AUC，提示MSCT下行雙期增強掃描對有利于鑒別FOP和PLC。

本研究也存在一些不足：(1)準備時間較為倉促、能力精力有限，僅收集了本院近2年確診病例，樣本量較少；(2)PLC不同病理類型對本研究結果是否造成感染尚需深入探討。此外，目前FOP的診斷金標準仍是病理組織分析結果，MSCT在FOP診斷及鑒別診斷的應用有待進一步規范、總結和探討，醫學上尚無權威診斷FOP的影像學金標準[18]。但總的來說，FOP和PLC的CT征象和強化特征存在一定差異，臨床實踐中結合MSCT檢查結果綜合評估，對優化臨床診斷和指導有效治療仍具有顯著價值。