Pilon骨折術后感染病原菌分析及血清炎癥因子的預測價值

馬轅華，鄺鷹，肖暨艷

(解放軍第158醫院，1.骨科；2.麻醉科，廣西 柳州 545005；3.廣西科技大學第二附屬醫院，廣西 柳州 545006)

Pilon骨折是脛骨遠端的關節內骨折，一般由巨大暴力(如車禍、高處墜落等)導致，主要損傷機制為通過距骨到達脛距關節的軸向擠壓力，同時伴旋轉作用而引起的剪切力，從而導致脛距關節面移位和不同程度的分離移位，主要特征為內踝、后踝、外踝均受損，但主要病變卻在踝上。臨床上，Pilon骨折常合并嚴重軟組織損傷、血管損傷，影響骨折部位血供，易導致骨折不愈合或者延遲愈合，甚至反復感染加重損傷[1-2]。盡管Pilon骨折的發病率較低，占脛骨骨折的1%～10%，但由于下肢特殊的承重作用和生理功能，使Pilon骨折成為臨床治療的關注點。正確的復位和固定、恢復損傷血供、及時控制感染等對Pilon骨折的治療非常作用[3-4]。此外，Pilon骨折多為開放性骨折，易合并病原菌感染，導致骨折愈合困難。因此，對Pilon骨折術后感染的危險因素評估，在骨折的治療中發揮重要作用。基于此，本研究探討了血清炎癥因子對Pilon骨折術后感染預測以及術后感染病原菌分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月至2019年3月于解放軍第158醫院就診的200例Pilon骨折患者，根據術后有無感染分為試驗組(n=89)與對照組(n=111)。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經我院倫理委員會批準，患者同意簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)經下肢影像學檢查診斷為Pilon骨折[5]；(2)有手術適應癥；(3)Ruedi-Augower分型為Ⅱ型或者Ⅲ型[5]；(4)患者同意簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 (1)患者心、肝、腎功能不全；(2)患者凝血功能不全；(3)近3個月使用免疫抑制劑；(4)患者患有免疫系統疾病或者腫瘤。

1.3 研究方法

入院后完善相關檢查，做好術前準備。患者采用硬膜外阻滯麻醉后，進行手術切開復位內固定術，選擇踝關節后外側作為手術入路，切開大約10 cm的切口，逐層分開組織至骨膜，進行骨折復位和關節重建，嚴重骨缺損處可值骨，經過X線檢查確認復位良好后放置引流，關閉手術切口。

1.4 觀察指標

收集患者臨床資料，包括術前1 d白細胞計數、CRP、ESR、PCT值、既往病史、受傷機制、吸煙史、是否有合并其他損傷等情況，觀察患者是否合并術后感染及相關病原菌。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料

兩組患者臨床資料顯示，性別、糖尿病、吸煙、合并損傷、并發癥、WBC、ESR、PCT等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，年齡、Ruedi-Augower分型、開放性骨折、合并腓骨骨折、骨折復位質量、CRP比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料

2.2 感染組患者術后感染病原菌分布

感染組患者培養出革蘭陽性菌77株，占75.28%；革蘭陰性桿菌22株，占24.72%。見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析

以是否發生術后感染為結局(0=未感染，1=感染)，對表1中P <0.01的因素進行逐步Logistic回歸分析，其中分類數據賦值如下年齡(0≤65歲，1≥65歲)、糖尿病(0=無，1=有)、合并損傷(0=無，1=有)、Ruedi-Augower分型(0=I型，1=II型，2=III型)、開放性骨折(0=無，1=有)、合并腓骨骨折(0=無，1=有)、骨折復位質量(0=解剖復位，1=功能復位，2=復位差)。回歸結果顯示年齡(OR：1.425，95%CI：0.814～1.121)、Ruedi-Augower分型(OR：1.174，95%CI：0.871～0.981)、開放性骨折(OR：1.073，95%CI：0.846～1.141)、合并腓骨骨折(OR：1.013，95%CI：0.988～1.012)、骨折復位質量(OR：1.214，95%CI：0.874～1.169)、CRP(OR：1.123，95%CI：0.875～1.142)是Pilon骨折術后感染的危險因素。見表3。

表2 感染組患者術后感染病原菌分布

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4 CRP對Pilon骨折術后感染預測的ROC曲線

以術前1 d CRP值為檢驗變量，以Pilon骨折術后感染為狀態變量，以靈敏度為X軸，以特異度為Y軸繪制ROC曲線，Pilon骨折術后感染的臨界值為20.56 mg/L，特異度為0.863，敏感度為0.865，ROC曲線下面積為0.945(95%CI：0.914～0.975)。見圖1。

3 討論

Pilon骨折多發生于重大暴力創傷，如車禍、高處墜落傷等，由于創傷周圍軟組織損傷嚴重且骨折線通過關節面，因此，易造成骨折愈合困難，嚴重影響患者的生活質量[6-7]。目前，Pilon骨折的治療有切開復位內固定、骨牽引、手法復位外固定等，但主要為切開復位固定。研究[8-10]發現復位質量與預后相關，達到解剖復位患者骨折不愈合和畸形愈合的發生率明顯降低，但相比于手法復位胃炎，切開復位內固定為有創操作，手術也增加了術后感染的風險。因此，術后感染的早發現和早治療對促進骨折愈合至關重要，對Pilon骨折術后是否感染的預測是目前研究的熱點問題之一。

本研究結果顯示，感染組與非感染組患者性別、糖尿病、吸煙、合并損傷、并發癥、WBC、ESR、PCT等差異無統計學意義(P>0.05)，年齡、Ruedi-Augower分型、開放性骨折、合并腓骨骨折、骨折復位質量、CRP比較，差異有統計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、Ruedi-Augower分型、開放性骨折、合并腓骨骨折、骨折復位質量、CRP是Pilon骨折術后感染的危險因素。這表明Pilon骨折術后是否發生感染與否與患者年齡、復位質量、骨折類型、是否是開放性骨折、是否合并腓骨骨折等有關。Pilon骨折Ruedi-Augower分型將骨折分為三型，分別為累及關節面的無移位的劈裂骨折、累及關節面有移位的劈裂骨折、累及關節面及干骺端的粉碎性骨折，不同的骨折類型骨折損傷和周圍軟損傷組織程度不一樣，治療方式也不同，Ruedi-AugowerⅠ型骨折多以外固定治療為主，而Ruedi-AugowerⅢ型骨折則大多需要手術切開復位外固定治療，所以骨折類型是感染的危險因素之一。Pilon骨折合并腓骨骨折多為Ruedi-AugowerⅢ型骨折，多伴有關節面不穩、骨折端的壓縮位移、嚴重關節周圍軟組織受損和軸向對位不良等問題，病情較復雜，手術復位困難，術后感染和骨折不愈合的風險明顯增大。老年患者，特別是年齡>65歲患者，新陳代謝下降、生理功能減退、對免疫力較差，術后更易發生感染和各種并發癥，且老年患者自身健康條件差，多合并多種慢性內科疾病，如高血壓、糖尿病和慢性支氣管炎等，會導致骨折后住院時間長，臥病在床時間長，感染的風險增大[11-12]。骨折復位質量也是影響骨折患者術后感染的重要因素，解剖復位患者術后恢復快，能盡早開始康復訓練，預后更加，感染的發生率較低，而骨折復位不良的患者，骨折端反復對位不良，會導致踝關節不穩定，使骨折遷延不愈，也會導致損傷處骨組織和軟組織反復感染，而合并腓骨骨折患者由于復位不良，因此感染的風險增加。開放性骨折是公認的骨折術后感染的危險因素之一，由于骨折端刺破皮膚，與外界環境相通，且開放性骨折大多骨折端內異物留存，增加了感染的機會，若骨折后清創不及時和錯誤的清創，更會容易導致感染的發生[13-14]。CRP是一種急性期蛋白，在機體處于感染、應激等狀態時表達增加，研究[15]發現CRP能在感染患者體內迅速增加，是反映感染較為準確的指標，具有高靈敏性、準確性的特點，臨床上也常通過檢測CRP值來反應感染嚴重程度。本研究利用生存曲線分析以術前1天CRP值為檢驗變量，以Pilon骨折術后感染為狀態變量，以靈敏度為X軸，以特異度為Y軸繪制ROC曲線，Pilon骨折術后感染的臨界值為20.56 mg/L，特異度為0.863，敏感度為0.865，ROC曲線下面積為0.945(95%CI：0.914～0.975)。這表明CRP值與Pilon骨折術后感染相關，血清CRP值高于20.56 mg/L，患者術后發生感染的可能性較大，臨床上可檢測CRP值的含量，初步預測Pilon骨折術后是否發生風險。

本研究還對感染組患者感染菌株進行了分析，其中革蘭陽性菌77株，占75.28%；革蘭陰性桿菌22株，占24.72%。這表明Pilon骨折術后感染主要以革蘭陽性菌為主，而革蘭陽性菌中又以金黃色葡萄球菌為主。這對于Pilon骨折術后感染的經驗性抗感染治療有一定的臨床意義，術前可經驗性給予預防性抗感染治療，防止術后感染的發生，術后在未培養出致病菌之前，可給予主要針對革蘭陽性球菌抗生素，待病原菌培養結果及藥敏結果出來后再根據結果調整抗生素的應用[16]。

綜上，Pilon骨折術后感染的主要致病菌革蘭陽性球菌，以金黃色葡萄球菌為主，并且患者年齡、復位質量、骨折類型、開放性骨折、合并腓骨骨折、術前血清CRP是Pilon骨折感染的危險因素，其中CRP值預測感染的臨界值為20.56 mg/L，可通過檢測血清CRP值大致預測Pilon骨折術后感染。但本研究尚有不足之處，資料的收集主要依靠電子系統，例如手術部位、患者自身身體狀況、抗生素使用的時間等都會導致本研究產生一定誤差。另外，由于本研究樣本量較小，導致本研究可能會存在一定的誤差，因此，本研究尚需更多臨床資料的支持。