某院甲乳疝科抗菌藥物預防使用醫囑審核分析及干預措施

翟文勇 張婭楠 李婷

[摘要] 目的 了解某院甲乳疝科甲乳疝手術圍術期抗菌藥物預防性應用情況，探討其合理性，為臨床合理用藥提供參考。方法 隨機抽取該院2018年5月—2019年5月甲乳疝科甲乳疝手術出院病例210例，對圍術期抗菌藥物預防性應用情況及其合理性進行評價與分析。結果 210例患者中180例預防性應用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為85.71%;藥物品種選擇最多的為氟喹諾酮類的左氧氟沙星（60例，占33.33%），其次是頭霉素類的頭孢西丁（57例，占31.67%）;給藥時間在術前0.5～1 h的有180例，占100.00%;33.33%的患者使用療程在24 h內;無聯合用藥的病例。結論 該院甲乳疝科甲乳疝手術圍術期預防性應用抗菌藥物存在用藥指征把握不嚴，藥物品種選擇不當等嚴重問題，應加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物臨床的合理應用。

[關鍵詞] 甲乳疝科;抗菌藥物;醫囑審核;合理用藥

[中圖分類號] R9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（a）-0006-04

Examination and Analysis of Preventive Use of Antibiotics in a Hospital

ZHAI Wen-yong， ZHANG Ya-nan， LI Ting

Department of Pharmacy， Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xuzhou， Jiangsu Province， 221000 China

[Abstract] Objective To understand the preventive application of antibiotics in the perioperative period of a chyle in a hospital， and to explore its rationality and provide reference for clinical rational drug use. Methods A total of 210 patients with medical records from the Department of Achilles tendon rupture from May 2018 to May 2019 in the hospital were randomly selected. The preventive application and rationality of perioperative antibiotics were evaluated and analyzed. Results Of the 210 patients， 180 were prophylactic antibiotics， and the antibacterial use rate was 85.71%. The most selected drug fluoroquinolone was levofloxacin （60 cases， accounting for 33.33%）， followed by cefoxitin（57 cases， accounting for 31.67%）; 180 cases of administration time 0.5-1 h before surgery， accounting for 100.00%; 33.33% of patients used the treatment within 24 h; no medical history of combined medication. Conclusion The preventive application of antibiotics in the perioperative period of the surgical treatment of thyroid sputum in our hospital is serious， such as poor grasp of medication indications and improper selection of drug varieties. It is necessary to strengthen the clinical application management of antibacterial drugs and promote the clinical rationality application of antibacterial drugs.

[Key words] Aphididae; Antibacterial drugs; Medical review; Rational use of drugs

2018年6月29日國家衛生健康委員會等三部門發布了《醫療機構處方審核規范》（國衛辦醫發〔2018〕14號），《規范》明確要求：醫院所有的處方都必須經藥師審核通過后，才能進入收費、調配環節，沒有經過藥師審核的處方不得收費和調配，文件同時規定：處方審核工作的第一責任人是藥師。

甲乳疝手術是指甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝修補術，屬于Ⅰ類清潔切口手術。2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》）規定：甲狀腺、乳腺、疝切除術等Ⅰ類清潔切口手術原則上不預防使用抗菌藥物[1]。作為醫院藥師肩負著全院住院患者的醫囑審核工作，為規范該院甲乳疝等Ⅰ類清潔切口的抗菌藥物合理應用，該文回顧性分析甲乳疝科2018年5月—2019年5月的醫囑，探究其預防使用抗菌藥物的合理性，并對不合理使用情況提出干預措施，為醫院下一步實行更嚴格的抗菌藥物管理提供依據，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

從該院HIS系統中，隨機抽取該院甲乳疝科出院病歷210份，其中甲狀腺手術51例，乳腺手術78例，腹 股溝疝手術81例。

1.2? 方法

依據2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》）等相關指導文件，結合該院甲乳疝科實際情況，制定醫囑評價標準，評價甲乳疝科手術預防使用抗菌藥物在預防使用率、適應證、品種選擇、預防時機、預防療程、聯合用藥等方面的合理性。

2? 結果

2.1? 預防使用率及適應證

210例甲乳疝科手術中，預防使用抗菌藥物的有180例，抗菌藥物預防使用率為85.71%，其中腹股溝疝手術預防使用率最高，為100.00%，見表1。180例預防使用抗菌藥物的病例中，只有45例具備用藥指征，如高齡、癌癥、糖尿病等危險因素，占25.00%。根據《指導原則》的規定：甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝修補術屬于原則上不預防使用抗菌藥物的手術類型，預防使用率要在5%以下[1]。但是該院平均預防使用率高達85.71%，超過《指導原則》要求。提示臨床科室應嚴格把握甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝修補術等Ⅰ類清潔切口預防用藥使用指征。

表1? 甲乳疝科手術預防使用抗菌藥物比例

2.2? 預防用藥品種選擇

180例預防使用抗菌藥物的病例中，使用的品種共涉及5類6個品種，使用頻率最高的是氟喹諾酮類的左氧氟沙星（60例，占33.33%），其次是頭霉素類的頭孢西丁（57例，占31.67%）和β-內酰胺酶抑制劑類的哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（54例，30.00%）。預防用藥品種選擇見表2。

表2? 預防用藥品種的選擇

2.3? 預防給藥時機及療程

180例預防使用抗菌藥物的病例中，預防給藥時機為術前0.5～1 h的180例，合格率100.00%。24 h內停藥的有60例，占33.33%;療程>24 h的120例，占66.67%。見表3。

表3? 預防給藥時機及療程分布

2.4? 聯合用藥

210例甲乳疝科手術中，抗菌藥物應用為180例，全部為單一品種預防用藥，無聯合用藥病例。

3? 討論

3.1? 抗菌藥物預防使用率

甲乳疝科的甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝手術屬于Ⅰ類清潔切口手術。按照《指導原則》：Ⅰ類切口手術一般無需預防使用抗菌藥物，只有在存在感染危險因素時才考慮預防使用抗菌藥物，常見的感染危險因素包括：手術時間長、手術范圍大、涉及重要臟器的手術、高齡、糖尿病、營養不良、異物植入等[2-5]。而且甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝手術屬于《指導原則》里規定的原則上不預防使用抗菌藥物的手術，特殊情況下使用，總預防使用率要在5%以下。該院抽取的210份甲乳疝手術的病例中，抗菌藥物預防使用率為85.71%，遠高于《指導原則》要求的不超過5%。180例預防使用抗菌藥物的患者中，具備用藥指征的有45例，占25.00%，其余患者均不存在用藥指征[6-9]。在甲乳疝科抗菌藥物的管理中，應進一步加強對七大手術的用藥指征的嚴格管理，盡量避免無指征預防使用抗菌藥物。

3.2? 抗菌藥物的品種選擇

圍手術期預防使用抗菌藥物的品種選擇，應該根據手術部位最可能出現的污染菌種類、切口的類別、抗菌譜及藥代動力學等因素綜合考慮，根據2015版《指導原則》，甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝手術應選擇一二代頭孢菌素作為預防用藥，頭孢菌素過敏者可以選擇克林霉素。

該研究結果表明，甲乳疝科手術預防用藥選擇最多的是左氧氟沙星，其次是頭孢西丁和哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。醫生沒有按照《指導原則》推薦的品種選用，隨意性和盲目性很大。按照《指導原則》的要求：氟喹諾酮類藥物只能作為泌尿系統手術的預防用藥，不得作為其他外科圍手術期預防用藥[1]。

頭霉素類主要針對革蘭氏陰性菌、厭氧菌，一般作為婦產科、肝膽系統、消化道手術的預防用藥，不用于甲乳疝科手術的預防用藥。哌拉西林/他唑巴坦屬于β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑，屬于廣譜抗菌藥物。他唑巴坦加入哌拉西林成為復方制劑后，對因產β-內酰胺酶而對β-內酰胺類藥物耐藥的細菌產生抗菌作用，擴大了抗菌譜，增強了抗菌活性。但是哌拉西林/他唑巴坦只作為治療用藥使用，一般不用作預防用藥，所以選擇哌拉西林/他唑巴坦作為預防用藥不合理[10]。

該院甲乳疝科手術預防使用抗菌藥物選擇的品種，都不是《指導原則》推薦的一二代頭孢菌素，說明該院甲乳疝科醫生對手術部位常見污染菌認識不清，對抗菌藥物的抗菌譜比較模糊，應加強對《指導原則》等文件的學習，合理選擇預防用藥品種，使抗菌藥物預防用藥品種選擇的合格率提高到《指導原則》要求的90%以上。

3.3? 預防用藥的時機和療程

《指導原則》規定，預防用藥的時機應在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內給藥，在輸注完畢后開始手術。甲乳疝科是該院手術科室執行預防用藥時機最好的科室，全部都是在術前0.5～1 h，在手術室給藥，合格率為100.00%。Ⅰ類切口手術預防用藥療程應不超過24 h，延長預防用藥時間，并不能進一步提高預防效果，而且會增加耐藥菌的產生。抽查的病例顯示，只有33.33%的患者預防用藥的療程可以控制在24 h內，應控制清潔手術預防用藥療程，距離國家衛健委要求的預防用藥療程合格率在90.00%以上還有一定的差距。

3.4? 聯合用藥

《指導原則》規定，Ⅰ類切口手術應盡量選擇單一品種的抗菌藥物進行預防用藥，避免不必要的聯合應用。該院甲乳疝科預防用藥全部為單一品種預防用藥，無聯合用藥的病例，合格率100.00%。

4? 該院抗菌藥物管理干預措施

4.1? 明確各級抗菌藥物管理的責任人

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》明確規定：全院抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人是院長，而臨床科室主任是本科室抗菌藥物臨床管理第一責任人，因此為進一步提高該院抗菌藥物臨床應用管理的水平，促進抗菌藥物合理使用，院長與各個臨床科室簽訂抗菌藥物合理使用責任狀，要求臨床科室完成抗菌藥物各項檢查指標，并且把責任狀的考核作為科室績效考核的重要依據。

4.2? 建立抗菌藥物使用情況排名、公示、誡勉談話制度

為提高該院抗菌藥物臨床合理使用水平，對不合理用藥的行為及時干預，建立了全院抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度。

該院自2012年起，聯合徐州市云龍區人民檢察院，建立了抗菌藥物臨床使用“三色預警”制度，通過信息化手段促進抗菌藥物的合理使用，預防醫療系統的職務犯罪：依據抗菌藥物的使用量，通過醫院HIS系統平臺，以“紅黃藍”三種顏色為標識，醫院每月對全院抗菌藥物的使用量排名予以亮燈提示：藍色為提醒，黃色為警報，紅色為需要介入。對連續3次亮紅色的抗菌藥物供應商，進行異常情況調查，并進行相應處理;對連續亮燈的臨床醫生進行公示、誡勉談話等，必要時限制其抗菌藥物的處方權使用。

實施抗生素“三色預警”機制以來，該院抗生素使用量明顯下降，抗生素銷售額每年下降超過10%，取得了很好的效果。

4.3? 提高抗菌藥物處方、醫囑點評的覆蓋率

該院成立了抗菌藥物處方、醫囑點評工作小組，工作組成員由藥劑科、醫務處、院感科等相關專業、具有中級以上技術職稱的人員組成，由藥劑科具體負責抗菌藥物的處方、醫囑點評工作。

藥劑科會同醫療管理部門對每月的處方醫囑點評結果進行審核，定期公布處方醫囑點評結果，并在每月的考核通報上公示不合理處方醫囑名單，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫生，進行全院通報公示和誡勉談話，并對每位開具不合理處方醫囑的醫生進行適當的經濟處罰，對處方醫囑質量長期保持較好的醫師，在年終評優中優先。處方、醫囑點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

4.4? 加強抗菌藥物合理使用的培訓

該院每月開展一次抗菌藥物科學化管理多學科診療協作組，針對臨床科室處方、醫囑中存在的問題進行培訓，每個科室臨床醫生、護士都要積極參加抗菌藥物合理使用的培訓;同時在醫院“三基”考試中，增加抗菌藥物合理使用的相關考點，考試合格后授予抗菌藥物處方權。

5? 總結

該院甲乳疝科的甲乳疝手術，圍術期抗菌藥物的預防使用給藥時機、地點、療程相對規范，但是預防用藥的指征把握不嚴格，預防使用率較高，而且預防用藥的藥物品種選擇不合理的現象很嚴重。針對甲乳疝科的臨床實際情況，該院應進一步加強抗菌藥物管理制度的完善，嚴格執行科室責任狀所簽訂的控制目標，加強績效考核的力度，同時針對甲乳疝科開展專門的抗菌藥物使用的培訓，使臨床醫生樹立合理使用抗菌藥物的意識，促進抗菌藥物的合理使用，使該院的抗菌藥物管理水平再上新臺階。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-09-03）