基本醫保按病種付費支付方式改革實踐與探索

陳瑩

[摘要] 該文分別介紹了BJ-DRGs模式、單病種付費和按病種分值付費的探索實踐，并梳理在實踐中出現的問題，以期能為進一步深化基本醫保支付方式改革，形成以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式提供一些參考。

[關鍵詞] 醫保支付方式;按病種付費;BJ-DRGs模式;單病種付費;按病種分值付費

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（a）-0092-03

Reform and Practice of Basic Medical Insurance Payment by Way of Payment

CHEN Ying

The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei， Anhui Province， 230031 China

[Abstract] This paper introduces the exploration practice of BJ-DRGs mode， single disease payment and payment by disease value， and sorts out the problems in practice， in order to further deepen the reform of basic medical insurance payment methods and form a disease-based disease. The payment-based multi-component medical insurance payment method provides some references.

[Key words] Medical insurance payment method; Payment by disease type; BJ-DRGs mode; Single disease payment; Payment by disease value

自1994年“兩江試點”開始，我國逐步形成了以城鎮職工基本醫保、新型農村合作醫療及城鎮居民基本醫保為主體的基本醫療保障體系，長期以來的工作重心都放在實現廣覆蓋、提高補償水平和加強衛生服務方面。隨著國內醫療費用的快速增長，使得“看病難”“看病貴”問題的凸顯，醫保支付方式在調節醫療服務行為、引導衛生資源配置、促進分級診療、推進醫療資源下沉等方面的杠桿作用越發突出，成為保障醫療保險制度平穩運行和持續發展的關鍵環節，由于各地的醫保管理實行屬地化原則，造成了各地醫保制度的具體實施上多存在差異，因而也造成了支付方式的多樣化。

醫保支付方式廣義上包括對醫療服務供方的費用支付方式和對醫療服務需方的結算方式，對供方的費用支付方式是指醫保經辦機構對醫療服務提供方提供醫療服務所發生的費用如何進行補償，對需方的結算方式是通過參保人與保險機構共同分擔醫療費用來實現的，該文中研究的醫保支付方式是指對醫療服務供方的支付方式。常用的醫保支付方式包括總額預付、按服務項目付費、按人頭付費、按病種付費等，這些支付方式在我國醫療保險制度的發展中均有應用，以往的研究表明每一種支付方式都有其自身的優點和缺點，尚沒有某一種單一的支付方式在合理控制醫療費用上漲的同時實現醫療服務質量的提升，2017年國務院發文《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，將醫保支付方式改革推向繼2009年新醫改后的又一高潮。該意見明確指出了我國基本醫保支付方式改革的主要目標：

完善醫保基金總額預算的基礎上，逐步形成以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。其實自2004年開始在按病種付費管理開始在部分省市開展試點工作，各地在實踐中探索出了不同形式的支付方式。該文通過對BJ-DRGs模式、單病種付費、按病種分值付費（點數法）這3種不同形式的按病種付費方式發展現狀的經驗總結，梳理在實踐中出現的問題，以推動基本醫保支付方式的不斷完善。

1? 按病種付費支付方式改革實施現狀

1.1? BJ-DRGs模式

DRGs作為一個重要的醫療管理工具，長期以來被世界上很多國家成功應用于醫院評價和醫療付費管理中，DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups-Prospective payment system）即基于診斷相關組-預付制度，最早由美國耶魯大學開發，它根據住院患者的疾病診斷編碼，結合病例的嚴重程度及復雜性、醫療需要和使用強度、資源消耗程度及患者預后等，將患者分為不同DRGs組，對每個病例組合進行定價，在診療結束后一次性向醫療機構支付該組制定價格的費用，它將患者的診療過程作為一個整體。

我國對DRGs的研究在20世紀80年代末便有了初步的探索，但由于當時缺乏能夠應用于DRGs分組和開展相關分析的電子數據，研究進展緩慢，北京市于2004年建立了衛生信息統計平臺，平臺的建立使得獲取醫院電子版病案首頁信息成為了可能，北京市在借鑒國際上其他國家DRGs分組方法和基本邏輯的基礎上，以標準化電子病案首頁信息為基礎數據源，開發出適合中國醫療機構診療模式和北京本地病案信息環境的DRGs分組模型，稱為“BJ-DRGs”模式[1]，北京市在2011年開始在首批6家三甲醫院中選擇了108個病組進行試點，

在總額預付的管理下，將DRGs結算金額納入總額管理。試點后發現醫院救治患者疑難度有所增加，資源消耗情況相對較少，患者個人負擔有所減輕。DRGs在醫保管理領域上的推廣上目前僅在北京和云南省部分地區試行[2]，但由于全國各地的醫保基金使用情況、衛生資源的分布、疾病本身的復雜性及各地醫保經辦機構及醫院的信息系統發展等存在差異，使得DRGs的分組方法、權重計算等難以統一制定。

1.2? 單病種付費

單病種付費，也稱為按病種定額付費，分為兩種實施模式：一種是單病種標準定額，一般為常見病和多發病，根據歷史發生費用測算、專家充分論證，確定單病種標準費用額度，即患者一次住院的全部費用[3]。另一種是單病種最高限價收費，即患者所有費用總和不得超出“最高限價”。醫保經辦機構對醫院的補償費用僅按照標準定額支付，超出部分自付，結余也由醫院承擔。

1999年江蘇省率先針對單純性闌尾炎等外科疾病開展單病種付費，隨后各地區逐步開展，2016年原國家衛生計生委公布1 010個臨床路徑以推進單病種付費，并于2017年公布了320個病種目錄，各地區更借力該支付方式的差異化報銷比例[4]，結合分級轉診政策，切實降低患者的就診費用，醫保支付費用也一定程度上得到了控制。單病種付費是在總額控制和按項目付費基礎上發生的，一定程度上克服了按項目付費易于誘發過度醫療的弊端，對醫療費用快速增長有約束作用。但同時這種支付方式也存在難以廣泛推廣的難點，“一口價”的定額標準難以面對復雜的疾病發展[5]，同時現有的很多標準僅根據一年或者幾年的患者住院費用來確定的，缺乏科學性和彈性機制，也沒有考慮醫療新技術的發展對費用的影響，對醫療質量上存在影響。

1.3? 按病種分值付費（點數法）

按病種分值付費將總額預付制和DRGs中的權重、點數概念結合起來的一種付費方式，總額控制預算管理下的支付方式分為兩種實施模式，一種是直分法，另一種是按病種分值付費法[6]。直分法將統籌地區年度醫保基金預算總額按照“以收定支、略有結余”的原則，醫保經辦機構根據醫療機構既往實際發生的醫療費用來分配基本醫保費用指標，結合基金收入增長幅度、醫療機構規模級別及提供的有效服務量確定合理的醫療費用增長幅度，將基金預算總額分配給給各個定點醫療機構。目前直分法應用較為廣泛，基本上實現了基本醫保的總額控制，也能積極引導各醫療機構主動改進管理以控制醫療費用的增長，但在實踐應用中也凸顯出不足，各醫療機構的具體預算額度較難確定，現有的分配方法的公平性難以保證，不利于醫療新技術的發展，也會出現醫療機構發生推諉患者、轉嫁費用以規避總額控制的約束。

按病種分值付費是在總額預算的基礎上，依據不同疾病所發生的醫療費用之間的比例關系，賦予相應的病種分值（點數），醫保經辦機構以患者出院累計分值與協議醫療機構進行費用結算，它反映的是不同病種治療時的資源消耗情況差異[7]。該付費方法是在確立病種分值表及相關系數的基礎上明確分值累計規則實現最終結算，于2003年在江蘇省淮安市首創后，在中山、南昌、東營、銀川、長沙等地均有開展;在實踐中發現，該方式的運行在一定程度上緩解了醫保基金的壓力，促進醫療提高醫療質量，減少不合理費用，降低了患者的個人自付比[8]。目前各地在對病種分類依據、病種分值數量、調整系數等設置上，呈現較大的差異，沒有統一的標準，在實際的應用中，對醫療機構病歷的要求很高，調整系數并不能有效地反映疾病的成本差異。

2? 按病種付費3種不同形式的比較

在對按病種付費支付方式探索中出現的這3種形式體現了我國基本醫保支付方式的改革不斷趨向精細化，BJ-DRGs模式對信息系統及病案首頁質量的要求很高，導致在當時難以大范圍的推廣;單病種付費病種分組規則和基金支付規則簡單，可操作性強;按病種分值付費是各地區將按病種付費的理念與地方實情結合起來，對按病種付費支付方式的一種創新，當然，這3種形式的目標都是一致的：將醫療費用的增長控制在合理的范圍內，合理地使用和管理醫保基金，激勵醫療服務供方提高服務質量和效率。以按病種付費為主體，形成多元復合式醫保支付方式是我國醫保支付方式改革現階段的目標，無論是單病種付費還是按病種分值付費都是DRGs-PPS大范圍推廣受阻的情況下各地區出現的創新式支付形式，都是為了最終實現全國范圍內推廣DRGs支付方式產生的過渡方法，表1從3種形式的實施路徑出發，從分組原理、病種覆蓋面、權重、費率及基金支付標準方面對他們進行了比較。

3? 討論與建議

3.1? 完善病案首頁數據質量，推進病案編碼統一

DRGs分組的關鍵在于病案首頁的疾病診斷和手術編碼，目前，各地的病案編碼并未統一，影響著病案首頁相關統計信息的獲取，直接影響到DRGs能否直接應用，積極推進病案編碼統一可以為DRGs支付方式的落地建立基礎。同時醫療機構應按照住院病案首頁的質控要求加強醫生對病案的規范、完整、準確書寫。

3.2? 加強信息系統建設

無論是醫保經辦機構還是醫療機構都需要加強信息系統建設，保證醫保經辦機構能夠完整、及時、全面、準確的獲取到參保患者的就醫信息，重點規范出院診斷、手術內容及費用明細，促進醫保大數據平臺的形成，有利于經辦機構的智能監控，也有利于醫院病種成本核算。

3.3? 醫保經辦機構與醫療機構應建立起良好的溝通機制

任何支付方式的改革都離不開醫療服務的供方，改革的成效如何與醫療機構的行為密切相關，醫保經辦機構在發揮第三方的監管作用時，要在充分結合醫療機構發展實況加強醫保基金的預算管理，注意醫療機構對改革的依從性，根據醫保基金實際情況，制定考核指標，獎懲并施，與醫療機構建立良好的溝通機制，逐步引導醫療機構規范行為，實現對醫療費用的控制。

[參考文獻]

[1]? 鄧小虹.北京DRGs系統的研究與應用[M].北京：北京大學醫學出版社，2015.

[2]? 簡偉研，胡牧，張修梅.診斷相關組（DRGs）的發展和應用[J].? 中華醫院管理雜志，2011，27（11）：817-820.

[3]? 胡大洋，冷明祥，夏迎秋，等.江蘇省三種基本醫療保險支付方式改革和探索[J].中國醫院管理，2011，31（2）：48-51.

[4]? 彭穎，雷涵，王海銀，等.我國各地按病種付費改革進展與啟示[J].中國衛生資源，2018，21（6）：477-480.

[5]? 梁秀林，侯紅英.再談單病種付費改革的問題與對策[J].中國衛生經濟，2018，37（10）：28-29.

[6]? 劉文鳳，玄桂英，韓梅，等.基本醫保支付方式內在邏輯關系與改革路徑選擇[J].中國衛生事業管理，2018，（10），737-747.

[7]? 趙斌.按病種（病組）分組結算：現狀、做法和評價[J].中國醫療保險，2018，（3）：13-16.

[8]? 陳曼莉，趙斌.實行按病種分值付費制度的實踐經驗及啟示[J].中國衛生經濟，2017，36（6）：38-41.

（收稿日期：2019-00-00）