肝癌腦轉移瘤的CT及MR表現(附8例影像分析)

黃天健

[摘要] 目的 探討肝癌腦轉移瘤CT及MR影像表現。 方法 回顧性分析該院自2016年5月—2018年3月期間經手術病理證實的8例肝癌腦轉移瘤的影像學資料。 結果 該組8例肝癌腦轉移中，7例為單發，1例多發，7例發生于幕上，1例大小腦均有轉移灶，其中1例累及顱骨及顳骨、腦外皮下軟組織。CT為高密度，MRT1為高或高低混雜信號，增強后掃描病灶實質環狀或結節狀明顯強化，出血灶不強化。MR增強掃描顯示病灶范圍明顯優于CT。 結論 肝癌發生腦轉移瘤的影像表現，為多單發，易出血，MR增強檢查為最佳的影像檢查技術。

[關鍵詞] 肝癌;腦轉移瘤;單發;腦出血;MR增強

[中圖分類號] R735? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（a）-0180-03

[Abstract]Objective To investigate the CT and MR imaging features of brain metastases from hepatocellular carcinoma. Methods The imaging data of 8 cases of hepatocellular carcinoma with brain metastases confirmed by operation and pathology in the hospital from May 2016 to March 2018 were retrospectively analyzed. Results Among the 8 cases of brain metastasis of hepatocellular carcinoma， 7 were single， 1 multiple， 7 were supratentorial， 1 had metastases in both cerebellum and cerebellum， and 1 involved both the humerus and extrahepatic subsutaneous soft tissue. 4 cases were complicated with cerebral hemorrhage， irregular shape， high density on CT， high or low mixed signal on MRT1. After contrast enhancement， the solid ring or nodule of the lesion was obviously enhanced， but the hemorrhagic focus was not enhanced. Enhanced MR scan showed that the lesion size was significantly better than that of CT. Conclusion The imaging manifestations of hepatocellular carcinoma with brain metastases are multiple， single and prone to bleeding. MR enhancement is the best imaging technique.

[Key words] Liver cancer; Brain metastasis; Single; Cerebral hemorrhage; MR enhancement

腫瘤發生顱內轉移是成人常見的腫瘤之一，兒童比較少見。上世紀九十年代以來，影像技術發展迅速，尤其是CT、MRI的應用推廣，明顯增加了腫瘤的檢出率。由于腦轉移瘤的陽性率的不斷提升，影像診斷的正確與否，直接關系到臨床治療方案的制定及預后判斷，所以如何提升影像診斷水平是影像科醫生的首要任務。

顱腦轉移瘤的病因有兩種：①顱內原發瘤直接轉移或累及;②顱外腫瘤經轉移而來。若按部位分類，顱腦轉移瘤分為3種：腦實質轉移、腦膜轉移、顱骨轉移。腦實質轉移瘤是最常見的腦外原發腫瘤發生的轉移;轉移瘤幕上較多發生，約占75%～85%，特別好發于大腦灰白質交界處。其中多發常見，占一半以上。

顱腦轉移瘤中又以肺癌、乳腺癌及胃腸道癌最為常見。肝癌發生腦轉移臨床上相當少見。該組8例肝癌腦轉移均為該院2016年5月—2018年3月期間收住院治療。且經手術病理證實的肝癌腦轉移病例，現回顧性分析其影像學表現，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該院收治肝癌腦轉移共8例，其中男性6例，女性2例，年齡最大74歲，最小32歲，平均年齡45歲。全部有原發肝癌病史。其中3例伴有肺部轉移，1例顱骨轉移。（經過院倫理委員會批準，家屬同意）

1.2? 臨床表現

腦內轉移瘤臨床表現不一，可出現嚴重的神經系統癥狀。轉移瘤有時可先于原發病灶被發現。腦轉移瘤患者的臨床癥狀絕大多數與腫瘤的占位效應程度有關，主要是顱內高壓：頭痛、嘔吐，還有視乳頭水腫等。本組8例患者中均有不同程度的神經系統癥狀，具體如下。

①顱內高壓（頭痛、嘔吐）共8例

②視力障礙3例。

③一側感覺及運動障礙4例。

④共濟失調1例。

1.3? 采用的影像學檢查

目前檢查顱腦轉移瘤的主要方法是CT、MRI，CT平掃加增強掃描是常規方法，據文獻報道采用雙倍劑量增強并加延遲掃描對腦轉移瘤的檢出率明顯優于常規增強掃描。MRI平掃加增強掃描，應該說是目前腦轉移瘤最理想的檢查方法，一般采用常規劑量增強掃描，個別學者建議用較大對比劑劑量增強以便檢出更小、更早期的小轉移灶。該組病例均采用標準劑量增強掃描。其中 3例初診行CT檢查，采用GE公司的Aptima660 64排螺旋CT掃描儀，常規橫軸位平掃或加增強掃描，層厚7.5 mm。隨后再做頭顱MRI檢查。5例直接行MRI平掃加增強掃描，MRI機為GE公司的HDXT1.5T高場超導型磁共振掃描儀。均行T1WI及T2WI、FLAIR、DWI掃描，常規軸、矢、冠狀位平掃加增強。

2? 結果

2.1? 部位病灶

7例單發，1例多發。幕上7例，位于皮層及皮層下區，其中1例同時累及顳骨、腦外皮下軟組織;幕上、下同時轉移1例。

2.2? 腫瘤的形態

7例病灶呈類圓形、結節狀或團塊狀，1例呈不規則形。

2.3? 腫瘤的密度（信號）特點

CT平掃大部分為低密度，部分出血為高密度（圖1-2）;增強掃描病灶結節狀或環狀強化，其中出血灶無強化。MR平掃病灶實質部分呈長T1長T2信號，其中出血灶在T1WI呈不均勻高或高低混雜信號，增強掃描腫瘤實質部分明顯強化，呈環狀、結節狀強化（圖3-8）。

2.4? 瘤周水腫

瘤周水腫呈低密度（信號）區，其中顯著水腫是腦轉移瘤的一個特征。為血管源性水腫，DWI上呈等信號，影像特征為指壓狀改變，多累及白質區域，較少波及灰質。該組4例瘤周呈指壓狀，3例呈環片狀水腫。轉移瘤瘤周水腫程度不一，一般灶周水腫顯著，可個別病例不明顯。比如，發生于皮層、胼胝體的轉移瘤，其水腫不明顯。但位于半卵圓區的腦轉移瘤瘤周水腫明顯。

3? 討論

肝癌是常見的腫瘤之一。原發性肝臟惡性腫瘤依據起源分為肝癌及肉瘤兩類。其中肝癌常見，并且在我國高發，是極大危害國人的惡性腫瘤;而肉瘤，與原發性肝癌相比較為少見。肝癌極易侵犯門脈，形成肝內播散。肝癌肝外轉移會轉移到以下部位。

肺是肝癌常轉移的器官，在所有發生轉移的部位中肺轉移的幾率最高，約占轉移總數的50%～70%，肺轉移瘤常為小的結節，直徑多為1 cm以內。結節型、彌漫型與團塊型為肺轉移瘤常見的3種類型，其中以結節型多見，干咳、咳痰、咳血、胸痛等為臨床常見癥狀，如果伴有胸膜、心包轉移時，還可有胸悶、氣短等癥狀。

肝癌常可轉移至骨骼，骨轉移在原發性肝癌中也較常見，占轉移總數的10%左右。其中局部壓痛及神經壓迫為主要臨床體征，并且疼痛時間持續性加長，逐漸加重，晚期甚至導致病理性骨折。

肝癌發生顱內轉移相對少見，較其他惡性腫瘤腦轉移發生率低[1]。腫瘤經血行轉移至顱內，引起顱內高壓及四肢感覺及運動障礙等不良神經癥狀及體征。

因此，肝外轉移最常見于肺部（約70%），肝癌腦轉移的病例比較罕見，約0.2%～2.2%[2]，通常情況下腦轉移瘤發生腫瘤多處于晚期階段[3]。中國人民解放軍第四一一醫院周小寶等[4]在《原發性肝癌腦轉移瘤卒中9例臨床分析》中提到，肝癌腦轉移國外報道發生率為0.28%[4]。新疆醫科大學第一附屬醫院腫瘤中心張瑞麗等[5]《31例肝癌腦轉移患者的臨床特點及預后影響因素》的結論：肝癌腦轉移的發生率為0.61%，較前相符。肝癌腦轉移多伴出血，預后不佳，單發顱內轉移灶可使用手術治療或定向放射治療以便取得更佳效果。

該組收集的8例中，單發7例，說明肝癌腦轉移多單發。4例發生腦出血，說明肝癌腦轉移瘤伴卒中常見。南方醫院影像中心張靈艷等[6]在《廣東醫學》發表《肝癌腦轉移瘤合并卒中的影像表現》中，11例肝癌腦轉移發生9例腦卒中，占81%。肝癌腦轉移伴瘤卒中的原因很多，腫瘤血管結構的改變，壁變薄、血管扭曲，腫瘤浸潤血管可能是主要原因;另外部分肝癌患者凝血功能異常，也是可能導致轉移瘤出血的一種因素。 肝癌腦轉移為晚期患者，可引起各種神經系統癥狀，最常見的癥狀是肝性腦病，其原因是血清氨水平提高。

3.1? 影像征象

腦轉移瘤多為血行播散，故幕上病灶多于幕下，一般好發于皮層及皮層下區。肝癌腦轉移也不例外，該組病例幕上7例。腦轉移瘤往往多發，水腫比較明顯[7]。而該組病例有7例為單發，說明肝癌腦轉移瘤還有所不同，單發常見。

在CT平掃中，腦轉移瘤密度的高低取決定于原發腫瘤細胞的成分，以及腫瘤有無壞死、病灶是否囊變、出血或鈣化。增強掃描若腫瘤血供豐富，則明顯強化。肺癌、乳腺癌及結腸癌發生的腦轉移瘤常為低密度;淋巴瘤及黑色素瘤發生的腦轉移瘤，由于腫瘤細胞密集，比重相對大，多表現為高或等密度。腦轉移瘤發生瘤卒中多見于腎癌、乳腺癌、肝癌、黑色素瘤和絨毛膜上皮癌等，腫瘤出血后近期檢查CT呈高密度，MRT1呈高信號。另外轉移瘤發生鈣化為骨肉瘤、軟骨肉瘤轉移多見。該組病例肝癌腦轉移除了一般腦轉移瘤的特點外，腦出血為肝癌腦轉移的另一特性，該組共有4例。腦出血在CT平掃時呈高密度，T1WI呈高信號或高低混雜信號，增強后病灶呈結節狀或環狀強化，其中出血灶無強化。個別等密度轉移瘤若發生出血，而且周圍水腫又不明顯，那么出血可能成為唯一影像表現。但一般情況下出現灶樣出血為轉移瘤內常見表現。

轉移瘤的瘤體與周圍水腫不成比例，小病灶常引起大水腫，CT平掃時呈低密度，但CT增強檢查有利于提高轉移灶的檢出率，由于多數腦轉移瘤富血供，所以一般病灶明顯強化。實質性腫瘤強化均勻，腫瘤發生囊變壞死的，壞死區則不強化。壞死明顯者，實質較少，則呈薄壁強化，輕度壞死的囊壁厚薄不一，可見結節狀突起強化。轉移瘤MR呈長T1長T2信號，增強后水腫無強化。若水腫僅于病灶之一側存在時，CT平掃確定病灶之確切位置可能有困難，尤其是小病灶，此時若行MR增強掃描則清楚的多[8]。在腦轉移瘤的影像學檢查中，MRI增強檢查遠較CT敏感，前者對腦轉移灶的檢出率明顯優勢。

3.2? 診斷與鑒別診斷

發生腦轉移瘤時結合臨床病史，一般診斷不難。影像表現為大腦灰白質交界處多發或單發、橢圓形或類圓形結節，周圍水腫明顯，增強檢查呈實性均勻或環形強化。當臨床癥狀不典型時，必須與其他顱內疾病相鑒別：①腦膿腫：壁薄、環形強化，T2呈低信號為典型表現，DWI膿腫內彌散受限，多發病灶多見于化膿性栓子栓塞或鼻竇感染者。②多發性硬化：病灶多見于側腦室兩側，占位效應相對顯輕，由于病灶復發與緩解，所以可見強化與非強化病灶并存。③急性腦梗死：血管栓塞的梗死灶，占位效應，呈環狀或腦回樣強化[9]。④放、化療后改變：放射性壞死可引起多發強化灶，常與腫瘤復發難以鑒別，但MR灌注呈低灌注，MRS無升高的Cho峰。⑤原發淋巴瘤：多呈等、高密度，病灶分布于基底節、中線旁區域，血-腦屏障破壞，增強掃描強化明顯，DWI呈明顯高信號。⑥高級別膠質瘤-膠質母細胞瘤伴出血：不均質的腦白質腫瘤，大多發生在腦白質區，通常腫塊體積較轉移瘤大，顯示病灶中心壞死，增強后膠質母細胞瘤多為不規則團塊狀或花環樣強化，具有明顯的廣泛侵潤性。而轉移瘤則大多長在皮層或灰白質交界區，而且水腫相對顯著，增強后可以為環狀或結節狀強化，少為不規則團塊狀強化。另外，MR灌注成像有助于鑒別單發腦轉移與高級別膠質瘤[10]。

肝癌腦轉移除了有一般腫瘤腦轉移的“小病灶大水腫”的共性外，還具有一定的影像學特征，即病灶多單發，常合并腦卒中等特點。所以另外還需要與一般高血壓的腦出血、動脈瘤、海綿狀血管瘤及動靜脈瘺等引起的腦出血相鑒別。結合高血壓病史、年齡偏高、特定出血部位等一般可以明確診斷。

綜上所述，在臨床診斷過程中，當肝癌患者出現神經系統癥狀時，應及時行頭部MRI平掃加增強檢查。MRI增強檢查對腦轉移瘤的明確診斷具有重要價值。在排除了其他腦出血性疾病后，單發病灶、易出血，加之一般腦轉移瘤的“小病灶大水腫”特點，對該病的診斷提供了有力的幫助。

[參考文獻]

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[3]? 馬茜，苗紅. 不同原發腫瘤的腦轉移瘤的MR表現[J].中國CT和 MR雜志2018，16（1）：330.

[4]? 周小寶，鄒中華. 原發性肝癌腦轉移瘤卒中9例臨床分析[J].當代臨床醫刊2015（6）：1797.

[5]? 張瑞麗，張華.31例肝癌腦轉移患者的臨床特點及預后影響因素[J].中華腫瘤雜志，2016，38（4）：305-307.

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[7]? 李北平.腦轉移瘤的CT表現特點分析[J].中外醫療，2016， 35（11）：190-191.

[8]? 劉宇棟.磁共振成像診斷與增強掃描在腦轉移瘤中的價值探討[J]. 影像研究與醫學應用，2018，2（21）：37-38.

[9]? 翟志永，李琦，馮娟. 磁共振成像在急性腦梗死和腦轉移瘤中的鑒別診斷價值[J].中國老年學雜志，2016，36（8）：1955-1956.

[10]? 陳杰云，林曉瑩，陳向榮，等.MR灌注加權成像鑒別診斷單發腦轉移瘤與高級別膠質瘤[J].中國醫學影像技術，2015， 31（2）：215-218.

（收稿日期：2019-09-05）