兒童社區獲得性肺炎死亡率預測評分

李鑫淼 劉世月 吳凱峰

[摘要] 使用嚴重程度評分對社區獲得性肺炎（CAP）進行分期已經成為醫生治療該種疾病的必要方法。雖然已有幾種成人社區獲得性肺炎預后評分系統，但可用于兒童的很少。最近在低收入、中等收入和高收入國家都建立了評估兒童肺炎的評分系統，系統中包含適合評估兒童情況的因素。盡管在目前研究看，所制定的評分系統有良好的區別能力，但由于患者的特征、所在當地的流行病學、社會條件的不同使其不能互相適用。在我國兒童重癥肺炎的研究中，PEWS評分被廣為應用，但PEWS并非為針對兒童CAP病情嚴重程度的評分系統。因此未來需要應用更多的前瞻性研究，來制定更符合各個地區情況的兒童CAP嚴重程度評分系統。

[關鍵詞] 社區獲得性肺炎;兒童;評分系統;病死率

[中圖分類號] R725.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（a）-0196-03

[Abstract] Objective The use of severity scores to stage community acquired pneumonia （CAP） has become a necessity for doctors to treat this disease. Although there are several adult community-acquired pneumonia prognostic scoring systems， the availability of children is small. A scoring system for assessing childhood pneumonia has recently been established in low-income， middle-income and high-income countries， and the system includes factors that are appropriate for assessing the situation of children. Although the current scoring system has a good distinguishing ability in the current study， it cannot be applied to each other due to the characteristics of the patient， the local epidemiology， and social conditions. In the study of children with severe pneumonia in China， the PEWS score is widely used， but PEWS is not a scoring system for the severity of CAP in children. Therefore， more forward-looking research is needed in the future to develop a child CAP severity scoring system that is more in line with each region.

[Key words] Community acquired pneumonia; Child; Grading system; Mortality rate

呼吸道感染是兒科患者死亡的主要原因之一[1]。據估計，5 歲以下兒童每年發生的 600 萬例死亡中有 100 萬例是由呼吸道感染引起的[2]。其中 75 例以上是由重癥肺炎引起的，且2/3 發生在嬰兒。大約 96%的肺炎發作和 99%的肺炎死亡發生在中低收入國家 。肺炎是一種危及下呼吸道的急性呼吸系統疾病，可影響肺葉或肺間質，在胸片上轉化為實變。該文就社區獲得性肺炎 （CAP） 進行討論。如果肺炎發生在最近 14 d內未住院的患者中，則認為是社區獲得性肺炎。CAP 可由細菌、病毒或寄生蟲感染引起。在某些情況下，非感染性病原體可引起相似的臨床表現。大多數嚴重的肺炎病例是由細菌引起的，其中最重要的是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌。據估計，10%～60% 的小兒肺炎病例需要住院治療，甚至在某些情況下，需要于重癥監護病房 （ICU） 進行治療 。報道如下。

1? 全球肺炎負擔

據估計，在全球每年發生的 1.56 億例肺炎病例中，其中7%～13%需要住院治療。在 2015 年，WHO 估計全球所有年齡兒童死亡病例中有920 136例 為CAP所致， 5 歲以下兒童占16%[2]。在發達國家，如美國，肺炎是最常見的導致兒童嚴重感染的疾病，占所有兒科急診科就診的 1%～4%。發達國家<5 歲兒童的年肺炎發病率為 34～40/1 000 兒童/年，其中5 歲以下兒童發病率最高。盡管發病率較高，但發達國家健康兒童的 CAP 死亡率非常低 。但在低收入國家中觀察到不同的情況，在拉丁美洲和加勒比地區，每年有 80 000 多名 5 歲以下兒童死于繼發下呼吸道感染，與發達國家相比，發病率處于中等水平[3]。根據我國《衛生和計劃生育統計年鑒》所發布的中國家庭訪問調查顯示，估計中國2周的CAP患病率為11/1 000。另外，2011年西太平洋地區5歲以下兒童的肺炎發病率為0.11人次/年，有61 900名兒童死于肺炎，而中國是西太平洋地區中兒童肺炎發病最多的國家之一[4]，屬于兒童肺炎負擔國家。5歲以下兒童肺炎發病率為0.22人次/人年，住院發病率為0.78%～1.40%，兒童住院病例的人均費用達5 722元[5]。

2? 肺炎嚴重程度分期

現在已經有人提出使用嚴重程度評分對肺炎嚴重程度進行分期，以便評估患者是否需要住院治療。然而，關于這一主題的大部分信息來自成人肺炎的研究[7]，顯示了適用于成人 CAP 人群的評分系統的主要組成部分，包括人口統計學變量、體格檢查結果和實驗室數據。這些工具都有各自的優點和局限性，且已經被廣泛研究和驗證。PSI 和 CURB-65（及其改良型 ADROP）系統用于預測 CAP 死亡率，美國胸科協會還建立了用以確定患者嚴重程度的標準。存在一項主要標準（有創機械通氣或感染性休克，需要使用血管加壓藥）或存在3項次要標準表明需要在重癥監護室治療。次要標準包括呼吸速率 ≥30 次/min;PaO2/FiO2≤250;多葉浸潤;定向障礙;尿毒癥（BUN 水平≥20 mg/dL）;白細胞減少（WBC 計數< 4000 個細胞/mm3）;血小板減少（血小板計數< 100 000 個細胞/mm3）;體溫過低（核心溫度，< 36℃）;低血壓，需要積極液體復蘇等。研究表明，IDSAATS 標準在識別需要機械通氣、血管加壓藥支持或入住 ICU? 的患者方面優于其他標準（如 CURB-65）。但在兒童中，信息卻較為有限。因CAP 患兒可出現發熱、咳嗽、呼吸急促、呼吸困難、喘息、頭痛、腹痛、胸痛等一系列癥狀和體征。CAP 的嚴重程度從輕度到重度不等。臨床嚴重程度和危險因素的全面評估對于識別需要住院或 ICU 水平護理的患兒至關重要。嬰兒嚴重疾病的特征包括呼吸急促、呼吸頻率增加（年齡 0 歲～2個月>60次/min、12月～2歲>50次/min、1～5 歲 > 40次/min、5 歲及以上 > 20次/min）、呼吸困難、三凹征、呼嚕聲、鼻翼張開、呼吸暫停、精神狀態改變和血氧飽和度 < 92%（脈搏血氧測量）。

兒科感染性疾病美國疾病學會和傳染病學會建議，在以下情況下，應將兒童送入ICU治療。包括需要通過非永久性人工氣道（例如氣管插管）進行有創通氣或無創正壓通氣;即將發生呼吸衰竭、持續心動過速、血壓較低或需要灌注藥物維持血壓;吸氧 50 mL 時血脈氧飽和度< 92% 或兒童精神狀態改變。與成人的現有經驗不同，能夠用于確定兒童肺炎嚴重程度的評分系統很少，它們主要來自不發達國家的研究。由于制定評分系統的國家的人口特征（通常合并癥的頻率與發展中國家和發達國家觀察到的不同），這些評分幾乎不適用于發展中國家和發達國家。在南非、肯尼亞和馬拉維的兒童嚴重程度評分系統分別為RISC和mRISC。RISC 評分（見表1）使用簡單的臨床變量，代表了兒童呼吸系統疾病已知風險因素，包括低氧血癥、胸部內收、拒絕進食、營養不良、年齡和 HIV 疾病因素分期，以區分下呼吸道感染 （LRTI） 死亡風險不同的幼兒。兒童 RISC 得分， HIV 感染兒童最高 7 分，非感染兒童最高 6 分。相關研究在肯尼亞西部的一家醫院，對 5366 名 5 歲以下因呼吸道疾病住院的兒童進行了 mRISC 評分系統評估，并得出死亡率的陽性預測值隨著mRISC評分的增加而增加。因此，mRISC評分（見表2）系統能夠識別肯尼亞呼吸道疾病死亡風險較高的兒童。最近，周麗[8]等人對于上海市15041例兒童肺炎患者的研究，是依據《兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》的診斷標準。朱紅霞[9]在對兒童重癥肺炎的臨床特征與診斷治療中參考了《兒科學》第8版和2007年中華醫學會的兒童重癥肺炎診斷標準。謝幼苗等[10]在對小兒重癥肺炎的研究中應用的是PEWS評分。蒲開彬等[11]人在對兒童重癥肺炎研究中參考英國胸科學會（BTS，British Thoricac Society）提出的標準。付紅敏等人[12]參照的是中華醫學會兒科學分會呼吸學組2013年制定的標準。

在該評分系統中，評分的增加與死亡概率的增加直接相關。

近期相關學者[6]制定了一個估計死亡率的預后量表為改良 PIRO 量表，適用于CAP患兒。并且在一項包含有862例患者的研究中，證實了改良 PIRO 量表的評分系統可以預測CAP的住院兒童的病死率，并且可能成為選擇患者是否入住ICU和在臨床試驗中的可靠工具。

3? 小結

使用嚴重程度評分對CAP患者病情的嚴重程度進行評分能夠有效地預估患者病情的嚴重性，可以對患者的早期治療起到指導作用。但由于患者的特征、所在當地的流行病學、社會條件的不同使其不能互相適用。因此未來需要應用更多的前瞻性研究，來制定更符合各個地區情況的兒童CAP嚴重程度評分系統。

[參考文獻]

[1]? UNICEF. Child Health- Pneumonia. 2018 [cited 2018 June].

[2]? Liu L， Oza S， Hogan D， et al. Global， regional， and national causes of under-5 mortality in 2000-15： an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals[J]. Lancet， 2016（388）：3017–35.

[3]? DeAntonio R， Yarzabal JP， Cruz JP， et al. Epidemiology of community-acquired pneumonia and implications for vaccination of children living in developing and newly indus-trialized countries： a systematic literature review[J]. Hum Vaccin Immunother， 2016（12）：2422–40.

[4]? Nguyen T K P ， Tran T H ， Roberts C L ， et al. Risk factors for child pneumonia - focus on the Western Pacific Region[J]. Paediatric Respiratory Reviews， 2016：S1526054216300628.

[5]? Li Y， An Z， Yin D， et al. Disease burden of community acquired pneumonia among children under 5？y old in China： A population based survey[J].Human Vaccines & Immuno therapeutics， 2017， 13（3）：1-7.

[6]? Chiu S S， Ho P L， Khong P L， et al. Population-based incidence of community-acquired pneumonia hospitalization in Hong Kong children younger than 5 years before universal conjugate pneumococcal immunization[J].Journal of Microbiology Immunology & Infection， 2016， 49（2）：225-229.

[7]? Ahn JN， Choi EJ.Expanded A-DROP score： a new scoring system for the prediction of mortality in hospitalized patients with community-acquired pneumonia[J]. 2018（8）：14588.

[8]? 周麗，蔣鯤，王淼，等.2015-2017年上海市兒童醫院重癥社區獲得性肺炎比例與流行特點[J].實用預防醫學，2019，26（3）：282-284.

[9]? 朱紅霞.兒童重癥肺炎的臨床特征與診斷治療[J].實用臨床醫藥雜志，2018，22（22）：11-13.

[10]? 謝幼苗，鄒家柳，黃寶金.小兒早期預警評分在小兒重癥肺炎病情評估中的價值及護理管理對策[J].實用臨床醫學，2017（1）：81-83.

[11]? 蒲開彬，黃英.重慶地區兒童重癥肺炎病原學回顧性分析[J].臨床兒科雜志，2016，34（4）：264-267.

[12]? 付紅敏，聶文莎.兒童重癥肺炎的早期識別[J].中國實用兒科雜志，2018，33（9）：691-695.

（收稿日期：2019-09-06）