黃連溫膽湯加減治療穩定型心絞痛的臨床心得

母素先 孫剛

【摘要】穩定性心絞痛是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上導致冠脈管腔狹窄，因心肌負荷增加而致心肌急劇的、短暫的缺血缺氧所引起的以心前區或胸骨后憋悶不適或壓榨性疼痛為主的臨床綜合征。根據其臨床特點，將其歸屬于中醫學“胸痹心痛”范疇，中醫學認為其基本病機為“陽微陰弦”，我導師（孫剛教授）在“陽微陰弦”總病機的指導下，結合貴州地域、氣候、飲食、體質等特點，總結出痰熱瘀阻為貴州地區患者胸痹心痛的一個重要病機之一，也是貫穿其病理基礎的重要因素之一，故在這一理論的指導下應用黃連溫膽湯加減治療胸痹心痛（痰熱瘀阻型）取得良好的臨床療效。

【關鍵詞】胸痹心痛;黃連溫膽湯;痰熱瘀阻證;臨床心得

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.31..02

隨著人們生活壓力的增大，體力運動的減少，不良的生活習慣（尤其吸煙、醺酒、熬夜），飲食結構的改變以及社會環境的變化等，冠心病的發病率隨著年齡的增高而增高，并且男性大于女性，但對于60歲以后，女性發病率明顯高于男性[1]，據衛生部統計信息中心發布的2006年中國衛生事業發展情況統計公報顯示，心臟病已成為中國人群的主要死亡原因 ，我國城市心臟病死亡率為90.7/10萬;農村地區心臟病死亡專率為71.8/10萬 [2]，西醫治療冠心病主要以抗心肌缺血、抑制血小板聚集、穩定斑塊及其他對癥治療為主，但西藥大多存在臨床療效欠穩定，易復發，副作用多等弊端。有研究表明，中醫藥在治療冠心病穩定型心絞痛時不僅可以緩解心前區疼痛不適，還可提高心功能，增加患者的運動耐量，所以中醫藥在治療冠心病穩定型心絞痛有著很大的優勢[3]，而怎樣去發揮中醫治療冠心病穩定型心絞痛的優勢，是我們中醫學子面臨的一個難題，也是使我們不斷探索、不斷努力的一個方向和動力。

1 胸痹心痛的特點

胸痹心痛是以心前區悶痛，甚則心前區或胸骨后壓榨性疼痛，牽涉到背部為主要證候的一種疾病，病因多為寒邪內侵、飲食失調、年邁體虛和情志失節[4]。中醫學無“穩定型心絞痛”這個病名，根據其臨床特點，歸屬于“胸痹心痛”范疇，其病名正式于張仲景《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證治》一書中提出，并對其臨床癥狀特點、病機進行了論述，《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“胸痹之病……寸口脈沉而遲，關上小緊數”，“胸痹不得臥，心痛徹背”，描述了胸痹心痛的臨床癥狀特點;張仲景在《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦……實也”，論述其病機為“陽微陰弦”，即本虛標實，“陽微”即陽氣衰微，陽氣的溫煦、推動、興奮、激發等功能下降為本;“陰弦”即實邪搏結，氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等病理產物為標，或標實相兼為病。根據其標本虛實主次之分確定其治療原則，可先補后瀉、先瀉后補或補瀉統治。經調查分析[5]冠心病穩定型心絞痛主要證候類型有：氣虛血瘀證、氣虛痰淤證、氣陰兩虛血瘀證、痰瘀互結證、痰熱淤結證及氣滯血瘀證，痰熱淤結證除主癥胸悶或胸痛外，包括其他兼證，如血瘀證：口唇紫暗;痰濁證：頭身困重、肢軟乏力;熱郁癥：口干、口苦、大便燥結、小便短黃。此外，還需結合舌脈象，此證型舌質應當暗紅或伴瘀斑、淤點，舌下絡脈淤滯，舌苔黃膩，脈滑或滑數。我導師結合了貴州地域、氣候、人文等特點，通過四診合參，三因制宜，發現貴州地區痰熱淤結證患者居多，并應用黃連溫膽湯加減治療此證型取得了良好的臨床療效。

2 黃連溫膽湯的應用

黃連溫膽湯首見于由清代陸廷珍編撰的《六因條辨》中，藥物組成為黃連、半夏、茯苓、陳皮、枳實、竹茹、炙甘草、生姜，方中黃連為君藥，取其苦寒瀉火，清熱燥濕之功;半夏為臣藥，具有辛溫燥濕，化痰和胃的作用;配以竹茹，取其甘淡之性，具有清熱化痰，除煩止嘔之效;陳皮辛苦溫，枳實辛苦微寒 ，陳皮與枳實相合，共行化痰順氣和胃之效。佐甘淡之茯苓健脾以利水;取生姜辛溫和胃之性，使以甘草調和全方。全方共奏清熱燥濕化痰，兼以理氣[6]之效。現代藥理研究顯示，黃連溫膽湯具有抗動脈粥樣硬化，抑制炎癥反應，降低血糖等作用，這些藥理作用同中醫描述的清熱、燥濕、化痰功用相似。燕珊等采用黃連溫膽湯灌胃法對動脈粥樣硬化模型小鼠進行治療，實驗結果表明黃連溫膽湯具有抗動脈粥樣硬化，對減少粥樣斑塊和穩定粥樣斑塊均具有一定作用[7]。黃連溫膽湯近年來亦被廣泛應用于臨床多系統疾病治療，包括代謝類疾病（如代謝綜合征）、心血管系統疾病（如冠心病）及神經系統疾病（如腦梗塞）等，均獲得了良好的臨床療效。黃連溫膽湯在心血管疾病中除了應用于冠心病心絞痛[8]之外，還廣泛應用于心悸[9]、心律失常[10]、及高血壓[11]。

3 門診醫案列舉

患者彭某，男性，44歲，銷售員。

2019年1月8日初診，測血壓124/96 mmHg，心率92次/分，患者訴心前區酸痛，有緊箍感，活動后癥狀明顯，休息時無明顯不適，伴腹脹，大便粘滯不爽，口干，口臭，納差，心煩眠差，肢軟乏力，舌質暗紅，邊有齒痕，苔黃厚膩，脈滑數。常規心電圖示：竇性心律，心率90次/分;II、III、V3-V6導聯ST段壓低>0.5 mv。患者訴平素因工作需要，經常應酬，有20年飲酒史，平均每天4兩白酒，20年吸煙史，平均每天20支香煙。辨證分析：患者平素喜食肥甘厚味之品，損傷脾胃，脾胃運化失司，內生痰濕，郁久化熱，產生痰熱，痰熱反過來困阻脾胃，致脾胃運化進一步失司，形成惡性循環，故表現為腹脹，大便粘滯不爽，口干，口臭，納差，肢軟乏力，舌邊有齒痕，苔黃厚膩，脈滑數;痰熱內生，阻滯血脈則形成瘀血，日久痰熱瘀蘊結于心脈，心脈失養，故心前區酸痛，有緊箍感，舌質暗紅;而心主神明，故心煩眠差;綜觀舌脈狀，本病部位在心，與脾胃相關，病性屬本虛標實，病機為痰熱瘀結，治療當以清熱、化痰、祛瘀，兼以補脾胃，方用黃連溫膽湯加減，擬方如下：

黃連9 g，法半夏12 g，茯苓20 g，陳皮6 g，

枳實6 g，竹茹10 g，炙甘草10 g，丹參15 g，

元胡6 g，遠志10g，白術20 g，瓜蔞皮10 g，

五劑，水煎服，煎時加生姜三片，日一劑，分三次溫服，囑患者禁食生冷，清淡飲食，戒煙酒，適當運動，下周二復診。

2019年1月15日復診，測血壓120/82 mmHg，心率78次/分，患者訴心前區酸痛明顯緩解，無明顯緊箍感、心煩，精神尚可，腹脹好轉，大便正常，稍有口干，口臭減輕，納眠較前明顯改善，舌質稍紅，邊有齒痕，苔微黃稍膩，脈滑。復查心電圖示：竇性心律，心率80次/分;II、III、V3-V6導聯ST段輕度下移。繼續予上方減丹參、遠志口服，七劑，水煎服，煎時加生姜三片，日一劑，分三次溫服，并囑患者禁食生冷，清淡飲食，戒煙酒，適當運動，若癥狀改善不明顯，下周二繼續復診。

后未見該患者復診。

4 臨床心得體會

無論從中醫藥的角度分析，還是從現代醫學研究出發，當今社會是一個科學技術發達的新時代，作為新時代的中醫師，我們應該應用中西醫結合方式，用現代藥理學研究成果和中醫基礎理論知識準確辨證分析，臨證加減應用，一方面可以發揮中醫藥辨證論治、三因制宜等的優勢，進一步推廣中醫藥臨床應用范圍，另一方面也能為中醫藥進行科學的論據，為后世對中醫藥的靈活應用奠定基礎。我導師在運用黃連溫膽湯加減治療穩定型心絞痛也是基于古人對胸痹心痛及黃連溫膽湯的總結之上，加以自己的臨床經驗，結合三因制宜，適當加減，辯證準確而造福于患者。但筆者認為當今社會，由于中藥藥材生長環境的不斷污染，氣候的不斷惡化，使中藥的生長環境受到打擊，再加上現代工業技術的發達，致中藥藥性多少會受到影響，所以醫者在選擇藥物劑量時可能要考慮此因素，才能達到良好的臨床療效。中西醫結合治療的同時，不忘中醫體系的核心。胸痹心痛是心系常見的疾病之一，也是威脅人們生命健康的常見病、多發病，黃連溫膽湯自古為中醫經典名方之一，經過歷代醫家研究和實踐，在臨床上不拘泥于古方限制，靈活加減運用，使黃連溫膽湯加減成為可治療多個內外科系統疾病之方，充分體現了中醫異病同治的原則。

參考文獻

[1] 趙連成，武陽豐，周北凡，等.體質指數與冠心病、腦卒中發病的前瞻性研究.中華心血管病雜志，2002，30：43O_433.

[2] 衛生部信息統計中心.2006年中國衛生事業發展情況統計公報，2007-7-9.

[3] 畢穎斐，王賢良，毛靜遠，等.中醫藥防治冠心病臨床優勢及有關療效評估的思考[J].中醫雜志，2015，56（5）：437-440.

[4] 黃 煌.黃煌經方使用手冊[M].3 版. 北京：中國中醫藥出版社，2018：215.

[5] 畢穎斐，王賢良，毛靜遠，等.基于臨床流行病學調查的冠心病心絞痛中醫證候診斷建議[J].中醫雜志.2018，（22）：1977-1980.

[6] 曹 腸，徐凡葉，金亞娟，等.針刺聯合黃連溫膽湯治療腦卒中后輕度認知功能障礙的臨床療效觀察[J].現代生物醫學進展，2017，17（27）：5327-5330.

[7] 燕 珊，陳 群，王 劍，等.黃連溫膽湯對ApO基因敲除小鼠動脈粥樣硬化的影響[J].上海中醫藥大學報，2014，28（5）：61 -65.

[8] 羅 剛，葉穗林.黃連溫膽湯加味治療冠心病穩定型心絞痛患者療效觀察[J].中國中醫急癥.2017，（3）：520-522.

[9] 錢 玥，錢 鈞.黃連溫膽湯加減治療痰火擾心型心悸60例[J].浙江中西醫結合雜志.2017，（6）：485-487.

[10] 盧憲偉，陳偉平，陳光影，等.黃連溫膽湯加減輔治心律失常54例療效觀察臨床[J].合理用藥，2013，4（6）：63-64.

[11] 范培蕊.黃連溫膽湯加減治療眩暈臨床療效觀察[J].光明中醫，2017，（4）：527-529.

本文編輯：李 豆