老年肺移植圍手術期康復臨床實踐

1 肺移植

自從多倫多大學總醫院Cooper教授團隊在1983年成功實施第1例單肺移植術以來,歷經三十多年的發展,肺移植已成為唯一有效治療終末期肺病的方法。根據2014年國際心肺移植協會 (international society for heart and lung transplantation, ISHLT)更新的第3版肺移植受體選擇指南,等待名單上的是明確了若不接受移植手術,預期壽命有限的病人。雖然年齡不是移植的禁忌證,但年齡>65歲與較差的生理儲備或其他相對禁忌證相關,而年齡>75歲的病人通常不建議行肺移植手術[1]。

2 老年肺移植國內外現狀

按照國際規定,65周歲以上為老年人,在中國,60周歲以上為老年人。隨著社會老齡化的日益加重,中國的老年人所占人口比例也越來越多,在肺移植病人中,老年人所占的比例也越來越多。老年病人肺移植圍手術期的問題多見于免疫力差,與心腦血管病、糖尿病、肝腎功能不全等疾病合并帶來了心理生理變化。老年病人對手術及免疫抑制劑的低耐受性,加上較非老年病人有更高的術后并發癥發生率,極大地增加了肺移植的風險[2],也加大了圍手術期管理及康復的難度。

Machuca等[3]報道了12例65歲以上的肺移植老年病人術后1年存活率達75%。另一項基于最新美國醫療保險索賠數據庫的分析,60歲以上和60歲以下的病人在住院期間、術后30 d及90 d的死亡率沒有明顯差異[4]。據2015年7月《移植受者科學登記表》報告,1年成人預期生存率為88%,3年預期生存率為68%[5]。這說明年齡與肺移植術后早期存活率無相關性,而與中長期存活率相關,年齡可能是影響長期存活率的因素。

我院在2002年9月至2011年12月完成老年(≥65歲)肺移植24例, 術后1、2、3、5年總體存活率分別為 74.2 %、68.8 %、57.9 %和 39.6 %[6]。24位受者接受單肺移植的有16例,接受雙肺移植的有8例,單肺和雙肺移植病人的生存期比較差異無統計學意義,均是治療老年終末期肺病的有效方法[7]。隨著我國老齡化的加劇,老年手術病人數量也在快速增長,以我院2015年1月至2018年6月完成的442次移植手術為例,大于60歲病人184例次,占41.6%;65歲以上病人91例次,占20.6%;75歲以上病人9例次,占2%;其中最大年齡達82歲。

3 老年肺移植圍手術期康復

3.1 老年肺移植圍手術期康復的重要性 肺移植屬于開胸手術,創傷大,解剖部位特殊, 術后早期肺功能嚴重受損,導致排痰不利,多種因素的作用下并發癥的發生率極高[8]。研究表明,肺移植的圍手術期是病人術后1年存活率的關鍵,而手術后主要的并發癥和死亡原因為重癥感染、急性排斥反應(acute rejection,AR) 、閉塞性細支氣管炎(bronchiolitis obliterans,BOS) 、原發性移植物失功(primary graft dysfunction,PGD)、惡性腫瘤等[9-10]。因此圍手術期康復具有重要的臨床意義,術前康復干預可增強病人的心肺耐力,引導病人接受手術后的相關訓練;術后康復預防各種并發癥,加強心肺功能,以及軀干、四肢關節功能。良好的肺移植圍手術期康復可以縮短機械通氣時間,減少住院天數,從而節省住院費用,改善病人精神、經濟負擔[11]。為病人早日回歸生活及社會奠定了基礎,同時也減輕了社會的經濟負擔。綜上,老年人肺移植圍手術期的康復是非常必要的。目前康復也納入了歐洲呼吸學會(European respiratory society,ERS)和美國胸科學會(American thoracic society,ATS)的指南[12-13],成為肺移植不可或缺的一部分。

3.2 康復評定 康復評定是整個康復環節的中心,治療方案是根據評定結果來制定并不斷修正的,同時康復評定也是治療療效的體現。肺移植相關的評估主要包括以下幾點。

3.2.1 6 min步行試驗(6-minutes walking test,6 MWT)[14]:6MWT是臨床上廣泛使用的,用來評估病人運動能力及心肺能力的測試。監測病人6 min步行距離(6MWD)、心率及血氧飽和度,以及試驗前后的勞累程度及呼吸困難程度。若測試結果中6MWD<250 m,或步行過程中氧飽和度<88%,或 6個月內 6MWD減少>50 m,均為手術指征。6MWD可以顯示出病人的居家生活能力,預測最大攝氧量(VO2max),并與肺移植受者的生存率高度相關。6MWT不僅可以用于術前評估,同樣也是術后監測病人運動能力及心肺能力的重要評估方法。試驗簡單,易操作,推廣度高。

3.2.2 肺功能:肺功能是篩選肺移植受者的重要指標之一,同時也是評估肺移植術后并發癥的重要參考項目,需長期監測。用力肺活量(FVC)與肺一氧化碳彌散量(DLCO)的異常或6個月內測試值的下降均提示病人的病情變化[15]。

3.2.3 心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing,CPET):CPET通過收集受試者在特定的運動強度下呼出的氣體,并加以綜合分析,監測病人在運動狀態下的各項機能指標,整個測試過程中監測心電變化,綜合全面地評價心、肺、骨骼肌等系統的整體功能和儲備能力，可以安全的全面評估病人的心肺能力、運動能力,更精確地評估出VO2max以及運動能力受限的原因。CPET可以預測手術死亡率和肺部相關并發癥,是評估實體器官移植手術的重要評估方法之一,但由于機器昂貴,操作較復雜,目前國內推廣度不高。但相比于6MWT,CPET更加全面、精確、安全。

3.2.4 心理狀態及疼痛:老年病人在等待供體的過程中,極易產生焦慮、抑郁等消極情緒,進一步導致其軀體功能、生活質量下降,近年來研究還發現病人術前異常精神心理狀態,這些都會增加肺移植術后的并發癥和病死率[16]。通過焦慮自評表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、90項癥狀清單(SCL-90)、健康問卷抑郁量表(PHQ-9)、醫院焦慮抑郁量表等方法輔助評估[17]。疼痛的評定主要包括視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)、數字等級評分法等。

3.2.5 呼吸模式:呼吸系統疾病的病人,可能因為輔助呼吸肌的使用或咳嗽等有額外的消耗,病人肺活量降低,耗氧量大大增加,常見的呼吸模式有:平靜呼吸、呼吸增強、呼吸急促、呼吸困難、長吸呼吸、呼吸暫停、比奧呼吸等。

3.3 老年肺移植圍手術期康復治療

3.3.1 康復宣教:教育是肺移植康復的重要組成部分,老年病人思維保守,從術前宣教開始,建立起醫患間信任感,宣教不止針對病人,還需要家屬配合參與到康復管理中,形成良好的康復氛圍。康復是整個肺移植治療過程的基石,在移植手術開始前,就應當介入,以獲得最大的收益和最少的并發癥,已有不少研究指出術前進行康復治療的有益性[18-19]。

3.3.2 體位管理:術后在病人生命體征平穩的情況下,應采取床抬高30～45度的斜坡臥位,這是由于術后早期移植肺與膈面等組織尚未形成致密的黏連,為了防止體位改變后導致移植肺的移位。術后24 h可采取半臥位,家屬可向心性按摩病人雙下肢, 或使用氣壓治療、中頻脈沖電治療,逐步鼓勵病人翻身、靠床坐起、過渡到無支撐坐位,并盡早下地活動, 預防雙下肢動靜脈血栓、肺栓塞等。

3.3.3 肺的通氣策略:主要包括:小潮氣量通氣、肺復張、允許性高碳酸血癥及相對適當的呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP),以及最佳通氣體位。由于呼吸的三維特性(前后、上下以及側面),可以通過增加胸肌、輔助呼吸肌的拉伸來增加吸氣,采取胸壁被動式伸展,使呼氣與吸氣最大化運動模式自然協調胸壁的運動。仰臥位:呼吸動作需克服重力而易出現呼吸困難,可去枕后增加頸部肌肉的拉伸以達到目的;側臥位:前胸的張力被重力消除,上側胸膜可以自由移動,若合并心血管疾病時不是最佳選擇;俯臥位:可有效改善病人氧合能力,但是脊柱側彎、漏斗胸、胸骨不穩定者應當留意或避免[20]。

3.3.4 氣道廓清技術:肺移植過程中由于多因素(如免疫抑制劑的使用、移植肺血供改變、胸腔引流管的存在、失神經支配、纖毛運動能力減弱甚至消失、迷走神經功能紊亂、咳嗽反射減弱等)都能影響呼吸道正常排痰,因此術后早期就應當輔助病人運用物理或機械的方式,將分泌物從支氣管、氣道內排出。常用的有:(1)主動循環呼吸技術(ACBT):可以在坐位進行,若有重力輔助下效果更佳。分為3個動作模式:①呼吸控制(BC):放松上胸部和肩部,使用正常潮氣量的輕柔的腹式呼吸;② 胸廓擴張運動(TEE):通常使用胸式呼吸, 目的是使胸腔充分擴張。囑病人放松,通過鼻腔緩緩吸氣, 在最大吸氣末,憋氣幾秒鐘, 使塌陷的肺泡通過肺泡-支氣管旁路重新擴張,可以配合縮唇技術,經口腔將氣體緩慢呼出;③ 用力呵氣技術(FET):包括1或2個呵氣,將眼鏡或玻璃呵出霧氣。(2)PEEP:PEEP起到在呼氣期間開放氣道的作用,合并另外裝置可同時提供氣道振蕩作用,幫助痰液松動并從遠端向近端大氣道移動。(3)體位引流(PD):原理是利用重力作用,根據肺部感染的部位,使分泌物從外周氣道移動到大氣道。了解支氣管樹的解剖結構對于治療的有效是至關重要的,在19世紀60年代,PD結合拍背是胸科物理治療中的金標準治療方法,鑒于肺移植術后早期創面大、傷口疼痛、引流管的存在,建議PD結合ACBT使用,避免影響傷口愈合[21]。

3.3.5 運動訓練:早期運動療法的干預能有效降低ICU老年機械通氣病人譫妄發生率,減少譫妄發生時間,縮短機械通氣時間和ICU住院時間[11],穩定期適當的體能訓練有助于“重新神經化”和血壓壓力感受器的建立[26]。主要包括以床上主-被動反饋功率車,床旁原地踏步運動,下肢功率車等有氧訓練為主,抗阻訓練、平衡訓練、協調訓練為輔的練習[23]。以美國杜克大學醫學中心(DUMC)制定的移植后康復計劃為例:通常在移植后3 d內開始,病人每周練習5次,直到完成23次課程。方案內的有氧運動部分包括在室內跑道上行走,以及使用功率車的靜止騎行。在康復進程中,有氧鍛煉的時間逐漸增加,目標為20～30 min的連續步行或連續騎行。方案內的抗阻訓練包括上肢(例如二頭肌卷曲)和下肢(例如深蹲)交替訓練。平衡練習包括動態和靜態練習,每次練習1～3 min。除了個性化運動外,還有由治療師帶領的小組運動課程,時長30 min,包括使用手臂重量,踝重量和彈力帶的全身強化訓練,靈活性訓練和呼吸練習。

3.3.6 疼痛的自我管理:疼痛感容易被我們忽視,然而對于病人來說疼痛將貫穿整個康復過程。根據疼痛的起因分為內臟、軀體和神經源性。內臟痛在術后早期比較少見,但病人后期的相關疾病(如高血壓,糖尿病,腎功能衰竭等)的患病率增加;軀體疼痛由手術切口引起,易限制病人的呼吸容量,進一步導致肺部分泌物的潴留。而雙肺移植病人由于兩側胸壁的傷口,可能會出現更大程度的胸肋疼痛。術后病人可使用麻醉藥物,但隨著軀體疼痛的消退,在運動訓練期間可戒斷麻醉藥物。由于神經性疼痛可能會持續更長時間,應優化神經性藥物，如加巴噴丁類或三環類抗抑郁藥[5]。病人對疼痛的自我管理,如尋求醫護幫助、使用止痛藥物及呼吸控制可有效減輕病人的疼痛不適感。

3.3.7 其他:(1)足夠的營養支持:部分病人不能進食期間加強靜脈內營養的供給, 也可經胃管少量多次進食, 氣管切開的病人需進行言語、吞咽的評定與訓練,幫助病人恢復經口進食的同時給予心理支持。(2)充分的心理支持:焦慮是肺移植受者中最常見的癥狀,可能表現為心動過速、出汗和呼吸困難。抑郁是移植手術后影響依從性的主要原因,同時與術后的生存率高度相關[24]。

3.4 康復治療的風險把控 老年病人多病共存、病情復雜,康復干預前應嚴格把控風險。病人出現下列情況時應該終止鍛煉:(1) 靜息心率超過120次/min;(2) 心律失常(孤立的房性或室性早搏除外);(3) 心動過緩;(4)在藥物控制下,血壓超過180/110 mmHg,或鍛煉時收縮壓進行性下降;(5) 胸痛,呼吸費力或氣急不能控制;(6) 視物模糊;(7) 冷汗、面色蒼白;(8) 精神癥狀嚴重;(9)在最大供氧的情況下血氧飽和度低于88%;(10) 不能配合治療。

4 小結

列入肺移植等待名單的均為終末期肺病病人,普遍存在氧合低、呼吸衰竭、肺動脈高壓甚至心力衰竭等情況,不論是生活質量,活動能力還是心理狀態都已嚴重受限。而老年病人多病共存、抵抗力低下、器官功能衰退、智力下降、精神衰弱,同時知識掌握程度差,容易遺忘,極大地影響了醫療效率,與非老年病人相比,術后出現并發癥和死亡的風險明顯增高,恢復進程緩慢,嚴重影響老年病人的移植效果。康復干預起到了心理疏泄、精神支持的作用,尤其在圍手術期,各項支持性康復干預尤為重要,也是延長病人生命、提高生活質量的關鍵之一。因此圍手術期的康復干預、成熟的移植技術、結合恰當的免疫抑制治療和并發癥的防治, 是老年肺移植手術成功的關鍵環節。