1例左肱骨髁間開放性骨折術(shù)后傷口不愈合伴感染行胸臍皮瓣修復(fù)術(shù)的護(hù)理

曹翠萍，武彩霞

（山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250013）

胸臍皮瓣是腹壁下動脈及臍旁穿支為血管蒂的軸型皮瓣[1]。1983年Taylor首先報(bào)道了以腹壁下血管為蒂的腹部皮瓣，1987年范啟申等對此皮瓣的解剖進(jìn)行了研究并以胸臍皮瓣命名[2]。我科于2013年11月收治1例左肱骨髁間開放性骨折術(shù)后感染患者，經(jīng)積極治療感染后行胸臍皮瓣修復(fù)術(shù)，現(xiàn)將患者術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理報(bào)告如下：

1 病例資料

患者，男，41歲，左肘部外傷術(shù)后傷口不愈合伴感染20天，于2013年11月27日由外院轉(zhuǎn)入我科。

入院查體：左肘關(guān)節(jié)腫脹明顯，左上臂遠(yuǎn)端及近端見多處皮膚破潰處，創(chuàng)面見肌腱外露及明顯膿性分泌物。局部壓痛明顯，肘關(guān)節(jié)活動受限。外院細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為“摩根氏摩根菌”，對多種抗生素敏感。

入院診斷：左肱骨髁間骨折術(shù)后。

入院評估：患者對青霉素、頭孢類藥物過敏，先給予硫酸依替米星氯化鈉注射液及左氧氟沙星注射液抗感染治療，取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。

患者于2013年12月1日行左肘部關(guān)節(jié)清創(chuàng)+骨髓炎病灶刮除+VSD負(fù)壓吸引術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)中創(chuàng)面分泌物革蘭染色+彩照均為白細(xì)胞偶見，檢出革蘭陰性桿菌，術(shù)后給予抗感染治療。12月22日行左肘部清創(chuàng)+外固定支架固定術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予抗感染治療。根據(jù)傷口滲血情況給予無菌換藥，多次細(xì)菌培養(yǎng)為奇異變形桿菌，請傷口造口師多次會診，給予無菌換藥處理。

2014年4月8日細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長。于4月18日行左肘部病灶清創(chuàng)+胸臍皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后1日胸臍皮瓣遠(yuǎn)端顏色暗紅，張力稍高，出現(xiàn)張力性水泡，滲血較多，給予無菌換藥、動靜脈泵治療，密切觀察刀口及皮瓣血運(yùn)。術(shù)后1周水泡消失，皮瓣張力適中。 術(shù)后233天，患者治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理支持

肱骨髁間開放性骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)本身并非復(fù)雜手術(shù)，但是術(shù)后傷口長期不愈合伴感染，導(dǎo)致胸臍皮瓣修復(fù)手術(shù)遲遲不能進(jìn)行。再者，患者本身在事業(yè)單位管理崗任職，處于事業(yè)上升期，長期的住院治療使其事業(yè)停滯不前，巨大的心理壓力導(dǎo)致患者失望、煩躁，夜不能寐，在與夜班護(hù)士的交流中常常流露出消極的情緒。觀察到患者的種種表現(xiàn)，我們積極給予患者心理支持，告知其醫(yī)生病例討論后的最佳治療方案并講述成功病例，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)治療信心，配合治療及護(hù)理工作。

2.2 請多科室會診，積極處理傷口

患者傷口為慢性傷口，內(nèi)固定鋼板外露，皮下脂肪薄弱，位于關(guān)節(jié)處，生長緩慢，不易愈合，合并傷口感染，請重癥醫(yī)學(xué)科、普外科國際傷口造口師給予會診，討論會診意見，給予創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為奇異變形桿菌，對多種抗生素敏感，因患者對青霉素、頭孢類藥物過敏，故選用阿米卡星注射液給予抗感染治療。傷口局部先使用清創(chuàng)膠清創(chuàng)，生理鹽水沖洗，愛銀康敷料填塞，5～7天更換一次。換藥5日后，傷口滲出較少，傷口基地紅潤，有新鮮增生肉芽組織，傷口有生長跡象，繼續(xù)之前換藥方案。再次藥敏結(jié)果顯示阿米卡星中介，重癥醫(yī)學(xué)科給予會診，停用阿米卡星，給予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療。在抗感染治療期間，因患者是過敏體質(zhì)，觀察藥物不良反應(yīng)，防止過敏性反應(yīng)的發(fā)生。經(jīng)過積極抗感染治療，4月8日細(xì)菌培養(yǎng)為無細(xì)菌生長。

2.3 密切觀察血運(yùn)變化，積極處理血管危象

胸臍皮瓣修復(fù)術(shù)后24～72小時(shí)內(nèi)易發(fā)生血管危象[3]，尤其是24小時(shí)內(nèi)。術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)，每1小時(shí)觀察1次，觀察內(nèi)容包括皮瓣的顏色、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間。術(shù)后1日發(fā)現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端顏色暗紅，張力高，毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間稍快，立即通知值班醫(yī)師，給予無菌換藥、拆除部分縫線，遵醫(yī)囑給予活血藥物治療。用記號筆在皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)顏色變化的邊緣做標(biāo)記，以判斷靜脈回流障礙的程度有無加重[4]，每班測量范圍大小，與下一班護(hù)士做好交接班。觀察時(shí)間由1小時(shí)改為30分鐘。術(shù)后4日，皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)張力性水泡，給予常規(guī)消毒，無菌注射器穿刺抽出分泌物，并給予油紗覆蓋，無菌敷料包扎。遵醫(yī)囑給予動靜脈泵治療，每日2次，每次30分鐘，促進(jìn)靜脈血回流，減輕腫脹。治療1周后，水泡消失，皮瓣張力適中。

2.4 抗凝血治療期間出血傾向的觀察及預(yù)防

皮瓣移植需行血管吻合，為了預(yù)防血管吻合口血栓形成，術(shù)后給予抗凝血治療[5]，應(yīng)用低分子右旋糖酐、阿加曲班注射液，抗血小板聚集，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。阿加曲班注射液21ml/h持續(xù)24小時(shí)輸液泵滴入，治療期間定期監(jiān)測血常規(guī)及凝血六項(xiàng)，為臨床用藥及觀察提供依據(jù)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸液速度，滿足APTT數(shù)值為正常值的1.5倍。密切觀察患者刀口滲血情況，滲血過多可覆蓋皮瓣觀察窗，不易觀察皮瓣血運(yùn)變化。密切觀察患者的皮膚及黏膜有無出血點(diǎn)及瘀斑，長時(shí)間應(yīng)用低分子右旋糖酐，易引起皮膚瘙癢，保持床單平整，被褥衣著輕軟[6]，協(xié)助患者修剪指甲，并囑患者勿撓抓，以免抓傷皮膚，積極處理藥物副作用。囑患者刷牙時(shí)使用軟毛牙刷，勿用力刷牙，防止牙齦出血。勿用力擤鼻，一旦發(fā)生鼻出血，立即通知醫(yī)師，積極給予止血的同時(shí)調(diào)整阿加曲班滴速。患者在住院期間未發(fā)生嚴(yán)重出血。

2.5 給予正確的飲食護(hù)理

對于胸臍皮瓣修復(fù)術(shù)的患者，便秘往往會引起血管危象，增加手術(shù)失敗的危險(xiǎn)。術(shù)后指導(dǎo)患者多飲水，吃清淡易消化、高蛋白、高鈣、高維生素、高纖維飲食，如蛋肉類、魚蝦、蔬菜、水果等，少吃辛辣刺激之物。患者術(shù)后絕對臥床7日，囑患者少進(jìn)甜食、牛奶，防止胃腸脹氣。患者治療期間未出現(xiàn)便秘、胃腸脹氣等不適。

左肱骨髁間開放性骨折并不復(fù)雜，但是術(shù)后內(nèi)固定外露，傷口不愈合伴感染，致使傷口遷延不愈，變?yōu)槁詡冢o治療和護(hù)理增加了很多困難。通過術(shù)前與患者良好溝通，積極處理感染傷口，為胸臍皮瓣修復(fù)術(shù)做了充分準(zhǔn)備。術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)，積極處理血管危象，預(yù)防抗凝血藥物的不良反應(yīng)，做好飲食護(hù)理，對皮瓣成活起了至關(guān)重要的作用。