以心肌梗死為首發癥狀的爆發性心肌炎患者的護理

楊利春

（成都軍區總醫院，四川 成都 610083）

心肌炎是心肌組織的炎癥性病變，包括感染性心肌炎和非感染性心肌炎。感染性心肌炎最常見的病因是病毒感染，細菌、真菌、螺旋體、立克次體、原蟲、蠕蟲等感染也可引起，相對少見；非感染性心肌炎的病因包括藥物、毒物、放射、結締組織病、血管炎、結節病等。心肌炎起病急緩不定，少數呈爆發性導致急性泵衰竭或猝死。發病分三個階段：第一階段病毒損傷心肌；第二階段病毒感染免疫細胞；第三階段發生自身免疫反應[1]。臨床可見多數患者發病前1-3周有病毒感染的前驅癥狀，如發熱、全身倦怠感和肌酸痛，或惡心、嘔吐等消化道癥狀。隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至暈厥、猝死。胸部平掃可見心影擴大，心包積液征象；心電圖呈非特異性改變，如ST段輕度下移和（或）T波倒置，合并急性心包炎的患者可有除aVR導聯外廣泛導聯ST段抬高，少數可出現病理性Q波；超聲心動圖可正常，也可顯示左心室增大，室壁運動減低，附壁血栓形成。本例患者既往體健，入院后采取保守治療，突發心臟驟停后予以及時心肺復蘇，預后良好，患者康復出院，報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，35歲，因“反復胸悶發作1周，加重12小時”于2017年4月25日09：00入院。查體：血壓90/56mmHg；心電圖示竇性心律，心率81次/分，V2-V6導聯ST段抬高0.05-0.4mv，左前束支傳導阻滯；D-二聚體：1.82mg/L，超敏C反應蛋白5.19ug/L，心肌標志物：肌鈣蛋白I 39.10μg/L，肌酸激酶同工酶38.810ug/L，肌紅蛋白131.51μg/1；B型鈉尿肽：173.82pg/ml。考慮診斷急性心肌梗死，不排除心肌炎的可能，暫予對癥處理，擬進一步完善相關檢查。患者于入院后11小時45分出現意識喪失伴肢體抽搐，查體：頸動脈、股動脈搏動未觸及，血壓測不出，無自主呼吸，立刻實施心肺復蘇、開放氣道，通知值班醫生；遵醫囑靜推阿托品0.5mg、0.9%氯化鈉注射液500ml+異丙腎上腺素1mg提高心率、0.9%氯化鈉注射液32ml+鹽酸多巴胺180mg以20ml/h持續泵入維持血壓，2分鐘后患者意識恢復，隨之出現惡心、嘔吐癥狀，予以吸痰、清理口腔異物，確定氣道通暢后協助患者頭偏向一側；予以“床旁臨時起搏器植入術”。患者術后出現短陣室速，心室率波動在120-140次/分之間，遵醫囑減慢異丙腎上腺素組液體滴入速度，靜推5%葡萄糖20ml＋可達龍150mg抗心律失常。搶救1小時后心電監護儀顯示：心率97次/分，血壓93/37mmHg，呼吸16次/分，氧飽和度96%。與家屬溝通后急診行冠脈造影檢查提示：冠脈未見異常，排除急性心肌梗死，診斷為急性爆發性心肌炎。予以抗病毒、營養心肌、抑制心室重塑等對癥治療及針對性護理，預后良好，出院后門診隨訪未見異常。

2 病情觀察及護理

2.1 入院后密切監測生命體征，觀察病情變化，做好搶救準備

患者入院當天胸悶反復發作，入科后即囑絕對臥床休息，持續低流量鼻導管氧氣吸入，心電監護顯示：竇性心律伴頻發室性早搏。管床護士予以建立雙靜脈通道，床旁備急救車、除顫儀。患者于入院后11小時45分突發意識喪失伴肢體抽搐，查體：頸動脈、股動脈搏動未觸及，血壓測不出，無自主呼吸，立刻實施心肺復蘇、開放氣道，通知值班醫生；遵醫囑靜推阿托品0.5mg,0.9%氯化鈉注射液500ml+異丙腎上腺素1mg提高心率，0.9%氯化鈉注射液32ml+鹽酸多巴胺180mg/分持續泵入維持血壓，搶救2分鐘后患者意識恢復，出現惡心、嘔吐癥狀，予以吸痰、清理口腔異物，確定氣道通暢后協助患者頭偏向一側；予以“床旁臨時起搏器植入術”。患者術后出現短陣室速，心室率波動在120-140次/分之間，遵醫囑減慢異丙腎上腺素組液體泵入速度，靜推5%葡萄糖20ml＋可達龍150mg抗心律失常。搶救1小時后心電監護儀顯示：心率97次/分，血壓93/37mmHg，呼吸16次/分，氧飽和度96%。與家屬溝通后急診行冠脈造影檢查提示：冠脈未見異常，排除急性心肌梗死，診斷為急性爆發性心肌炎。予以持續病情觀察，隨時做好再次搶救準備。

2.2 藥物治療效果及24小時液體出入量的觀察

患者明確“爆發性心肌炎”診斷后，即予以丙種球蛋白及氫化可的松琥珀酸鈉沖擊治療，并輔以磷酸肌酸鈉營養心肌、多巴酚丁胺控制血壓、蘭索拉唑保護胃黏膜、益坦抗感染等治療措施。血管活性藥要經中心靜脈給藥，以防藥液外滲或發生藥物性靜脈炎。嚴格無菌操作，隨時檢查各治療管道是否固定通暢有效，如有異常，及時予以相應處理。治療過程中以血壓和中心靜脈壓值為參照，結合尿量，嚴格控制輸液量和滴速，并詳細記錄24小時液體出入量。患者入院后第2天，靜脈液體總入量為2118mL，尿量300mL，嘔吐物500mL；稀便300mL;第3天，靜脈液體總入量為1950mL，尿量2060mL；后期24小時出入量基本平衡，查體無下肢水腫、肺部啰音等心功能不全體征。入院后第6天心電監護未見起搏心律，關閉臨時起搏器，予以24小時動態心電監測，監測結果顯示：1、竇性心律(平均心率78次/分)；2、頻發房性早搏(約2522次)；3頻發室性早搏(約1400次)。因患者多為自主心律，臨時起搏器長期留置容易引起靜脈血栓、穿刺點感染等并發癥，遂于入院后第8天拔出臨時起搏器。入院后第11天復查血常規、電解質、心肌標志物、肝腎功等，結合臨床癥狀及各項檢查顯示：患者預后良好。

2.3 飲食方案

患者入院時病情嚴重，診斷未明，不排除急診手術可能，且伴有嘔吐癥狀，應暫禁食，靜脈補液；心肺復蘇成功后應繼續禁食或留置胃管行腸內營養支持，恢復期宜清淡飲食，以流食或半流食為主。因患者胃腸功能紊亂，有陣發性惡心、嘔吐癥狀，可鼓勵患者少食多餐，多喝富含維生素C的果汁，有利于促進心室肌的代謝和修復[2]。待病情穩定后指導患者循序漸進進食高蛋白、高熱量的食物及新鮮水果蔬菜。

2.4 床上排便指導

患者病情處于危重期時，需嚴格臥床休息，告知用力排便的危害，指導協助患者采取腹部按摩、熱敷、聽輕音樂放松心情、屏風遮擋保護隱私等措施，以達到順利排便的目的。必要時可通過留置導尿管或藥物干預促使患者排便，每次排便后要注意觀察患者心率、心律及血壓變化，詢問患者有無不適。

2.5 心理干預

醫務人員對患者進行積極的心理干預，有助于緩解其焦慮情緒和恐懼感，對病情有客觀正確的認識，同時建立了醫患互信關系。本案例患者入院后經歷心肺復蘇及為期13天的ICU住院治療，身心重創，顧慮重重，作為醫護人員不僅要為其創造一個舒適、安靜、整潔、安全的住院環境，還要及時關心患者，有效溝通，消除負面情緒的影響。交代病情時使用恰當的比喻和通俗易懂的語言，合理解釋各項診療措施的意義和風險，鼓勵患者及家屬積極參與并配合治療；加強對患者家屬的宣教，告知患者住ICU的必要性，每日規定時間安排一位家屬探視患者，提醒探視人員注意言行，多以樂觀積極的語言鼓勵，以消除患者內心孤獨感和恐懼感。

2.6 健康教育

急性重癥病毒性心肌炎發病年齡普遍較年輕，容易被忽視，急性期致死率高達20%以上[3]，早期宣傳教育和發病后積極的治療及護理對患者預后至關重要。作為醫護人員我們要遵醫囑用藥并告知患者藥物作用及常見副作用，嚴禁擅自停藥或更改藥物用法用量，藥物治療期間如有異常須及時就診咨詢；教會患者自數脈搏；出院后至少休息3個月，如無不適可循序漸進主動鍛煉，避免重體力或超負荷勞動；早睡早起，作息規律，戒煙限酒，預防感冒，進食高蛋白，高熱量、高維生素，易消化的食物，避免辛辣飲食；指導患者出現頭暈、胸悶時的應對措施；教會家屬心肺復蘇的實施方法；告知患者定期門診隨訪，檢測血液生化，復查心電圖，心臟超聲波等檢查[4]的重要意義。

3 討 論

心肌炎是心血管內科的常見病，多數患者因急性上呼吸道感染未予重視延誤治療而導致病毒侵犯心肌組織，誘發病毒性心肌炎[5]。部分病例惡化進展迅速，甚至發生心源性休克，危及生命。本例患者以胸悶、心悸為首發癥狀，病情進展快，變化多，極易漏診誤診，對癥治療仍然是主要治療方式[6]。面對本病的高死亡率及其帶來的潛在醫療糾紛，醫務人員務必高度重視，尤其是作為心血管內科的專科人員，必須牢牢掌握本病發病機制、臨床表現、急救措施和護理要點，并針對患者病程和全身情況制定個體化的治療護理方案，以達到保護生命、減輕痛苦、促進康復的目的。當遇到不明原因胸悶、心悸、嘔吐、乏力等癥狀的患者，均應考慮心肌炎的可能[7]，及時行心肌酶譜、心電圖、超聲心動圖等相關輔助檢查，同時嚴密觀察患者的生命體征及病情變化，及時做出處理。有研究表明，早期有效的護理干預和健康宣教，可明顯提高治療效果，改善預后[8]。醫護人員可定期組織關于《急性病毒性心肌炎防治知識》的社區講座，使更多人了解心肌炎的發生原理，盡可能做到早預防、早發現、早治療、早康復。我國現階段人均醫療資源保障不足，基層醫療機構發展狀況和正規化制度化建設任重道遠，基層醫務工作者業務技能水平參差不齊，地區地域間醫療資源分配明顯不均，尤其遠離城市的偏遠地區人群，醫療常識普遍匱乏[9]，想要做到急速救心還需全社會的共同努力。